2022-骨质疏松症防治临床指南(英国)-详细版

​2022-骨质疏松症防治临床指南详细陈述骨质疏松的诊断、治疗，药物的用法、顺序等。。。。

英国国家⻣质疏松症指南⼩组 (NOGG) 于 2008 年⾸次制定了⻣质疏松症的预防和治疗指南，并于 2013 年和 2017 年进行了更新。本⽂介绍了该指南的 重⼤更新，其范围是审查评估绝经后⼥性和 50 岁及以上男性的⻣质疏松症管理和脆性⻣折的预防。

⽬前，在英国，每年⼤约发⽣ 549,000 例新的脆性⻣折，其中包括 105,000 例髋部⻣折、86,000 例脊椎⻣折和 358,000 例其他⻣折（即 ⻣盆、肋⻣、肱⻣、前臂、胫⻣、腓⻣、锁⻣⻣折） 、肩胛⻣、胸⻣和其他股 ⻣⻣折）；33% 由男性维持。这种⻣折会导致严重的疼 痛、残疾和⽣活质量下降。在英国，据估计，脆性⻣折造成 579,722 DALYs（残疾调整⽣命年）损失，主要由残疾⽣活年数驱动。这相当于每 1000 名 50 岁以上的⼈ 24 个 DALY，这与痴呆症损失的 DALY 相当。

骨折⻛险评估和病例发现，建议：

1. 任何绝经后⼥性或年龄≥50 岁且存在脆性⻣折临床危险因素的男性均应 进行 FRAX 评估，以指导 BMD 测量并在需要时及时转诊和/或药物治疗 （强烈推荐）。
2. . 使⽤FRAX计算⻣折概率时，临床⻛险超过FRAX能够输⼊的因素时，需要 进行临床判断（强烈推荐）。

3. 对主要⻣质疏松性⻣折（MOF：临床脊柱、髋部、前臂或肱⻣）和髋部⻣折 （表 1）的 FRAX 概率的算术调整可⽤于临床实践，以考虑其他临床⻛险 因素，例如糖⽪质激素的使⽤、腰椎 BMD 偏低、II 型糖尿病和跌倒史（有 条件推荐）。

4. 椎体⻣折评估（VFA）适⽤于绝经后⼥性和 50 岁以上的男性，如果有≥4 cm ⾝⾼下降、后凸畸形、近期或⽬前⻓期⼝服糖⽪质激素治疗、BMD T 评分的病史脊柱或髋关节≤-2.5，或伴有⻣质疏松危险因素的急性发作 性背痛病例（强烈推荐）。

5. 来⾃股⻣颈的男性和⼥性 T 分数 BMD 应使⽤来⾃ NHANES III 的年轻健康⼥性的 BMD 规范值（强烈推荐）。

6. DXA 扫描结果应在扫描后 3 周内由接受过 DXA 解释专⻔培训的医疗保健 专业⼈员报告，并符合国家和国际报告标准（强烈推荐）。

7. 应调查⻣质疏松症和/或脆性⻣折患者的根本原因，这包括需要进行常规⾎ 液检查（强烈建议）。

8. 不推荐使⽤定量超声诊断⻣质疏松症（强烈推荐）。

9. 绝经后⼥性和年龄≥50 岁男性的 QCT 测量的股⻣颈⾯积 BMD 可⽤于⻣质疏松症的机会性诊断，并为使⽤ FRAX 的个体治疗 决策提供信息（条件推荐）。

10. 可以考虑使⽤计算机辅助诊断 (CAD) 来改进对绝经后⼥性和年 龄≥50 岁的男性进行 CT 扫描的标准报告，以改进对椎体⻣折 的机会性识别（有条件的推荐）。

⻣矿物质密度的测量

随着⻣矿物质密度（BMD）的降低，⻣折的⻛险逐渐增加。使⽤吸收测 量技术对基于⼈群的观察性研究进行的系统评价和荟萃分析表明，⻣ 密度每降低⼀个标准差 (SD)，⻣折的⻛险就会增加⼤约两倍；（证据级别Ia）。⻣折⻛险的梯度因部位和使⽤的技术、⼈的年 龄和⻣折类型⽽异；（证据级别Ia）。BMD 对髋部⻣折的预测 价值⾄少与⾎压对中⻛的预测价值⼀样好；（证据级别IV）。

WHO 和国际⻣质疏松症基⾦会 (IOF) 建议测量 BMD 的参考技 术是应⽤于股⻣颈的双能 X 射线吸收测定法 (DXA)，因为它对⻣折的 预测价值更⾼；（证据级别Ia）。股⻣颈 BMD 的 DXA 测量 ⽤于 FRAX®。脊柱并不总是⼀个可靠的⻛险评估或诊断老年⼈⻣质疏 松症的部位，因为退行性变化的发⽣率很⾼，这会⼈为地增加 BMD 值。然⽽，在老年⼈中显⽰低 BMD 的结果⼏乎总是有效且在临床上有⽤， 特别是在那些脊柱 BMD 与臀部相⽐不成⽐例地低的⼈群中。

在相同的 DXA 测量股⻣颈 BMD 下，男性和⼥性的⻣折⻛险⼤致相同；（证据级别 IIa）。因此，推荐的参考范围，即美国男性、⼥性 和跨性别个体的股⻣颈和总髋关节 T 评分计算的参考范围是来⾃ NHANES III 对 20-29 岁⽩⼈⼥性的调查。对于所有种族的男 性和⼥性，计算腰椎和前臂远端 T 分数的参考范围通常是 DXA 扫描仪 制造商的参考范围。

⻣质疏松症可以根据在全髋、股⻣颈或腰椎处测量的 BMD T 评分 来诊断。然⽽，使⽤来⾃多个地点的测量结果并没有改善⻣折⻛险预测 ；（证据级别 IIa）。如果由于技术原因⽆法测量髋部 BMD， 或者如果脊柱受到不同程度的影响，则可以使⽤脊柱 BMD 测量进行 诊断。如果脊柱和臀部都不能被可靠地测量或解释，或者如果患者超 过 DXA 表的体重限制，则可以根据前臂远端（1/3 半径）T 评分来 诊断⻣质疏松症；（证据级别IV）。连续 BMD 测量可⽤于监测对治 疗的反应。腰椎 BMD 显⽰出最⼤的治疗相关变化并且是⾸选部 位，尽管如果脊柱退行性变化明显，臀部的 BMD 是更好的监测部位。BMD 测量的有效性取决于良好的质量控制，并且国家（皇家⻣质疏松 症协会）和国际（国际临床密度测量学会）机构已经发布了 DXA 扫描 报告的标准。

QCT 测量的股⻣颈⾯积 BMD 可预测男性和⼥性的⻣质疏松性⻣ 折，与 DXA 衍⽣的⾯积 BMD 相当[41-43]。从定量计算机断层扫描 (QCT) 数据的⼆维投影计算的股⻣颈和全髋 T 分数等同于相应的 DXA 衍⽣的 T 分数。因此，股⻣颈部 CT X 射线⻣密度仪 (CTXA) BMD 测量可以包含在 FRAX 中[36, 44‒46]；（证据级别 IIa）。其他评估 ⻣骼 BMD 的技术，包括定量超声，不如吸收测量技术得到充分验证。

临床危险因素评估

通过同时考虑独⽴于 BMD 的临床⻛险因素，可以提⾼ BMD 评估的 性能特征。特别重要的是年龄，它与 BMD ⽆关；（证据级别 Ia）。已经确定了其他临床⻛险因素，这些因素提供了独⽴于年龄和 BMD 的⻣折⻛险信息：

i:低体重指数 (BMI) 是髋部⻣折的重要危险因素，但在调整 BMD 后，BMI 在预测其他⻣折⽅⾯的价值⼤⼤降低[48]；（证 据级别Ia）。

ii.先前⻣折的病史，特别是如果从低创伤和⻣质疏松症的部位持续⻣ 折，是进⼀步⻣折的重要危险因素。⻛险部分独⽴于 BMD

在存在先前⻣折的情况下，⻣折⻛险⼤约增加⼀倍，包括⽆症状 的中度或重度（2 或 3 级）形态测量椎体⻣折；（证据级别Ia）。对于不⽌⼀处椎体⻣折，⻛险的增加 更为显着。⻣折后，⻣折后⽴即发⽣⻣折的⻛险（即将发⽣的⻛险）最⾼， 在 10 年的时间范围内，超过三分之⼀的后续⻣折发⽣在第⼀年 ; （证据级别Ic）。

iii.⽗⺟有髋部⻣折史是⼀个重要的危险因素，在很⼤程度上独⽴于 BMD ；（证据级别Ia）。

iv.吸烟是部分取决于 BMD 的⻛险因素；（证据级别Ia）。

v. ⼝服糖⽪质激素治疗以剂量依赖性⽅式增加⻣折⻛险。然⽽，使⽤糖⽪质 激素带来的⻣折⻛险不仅仅取决于⻣质流失，⽽且已经确定了与 BMD ⽆关的⻛险；（证据级别Ia）。

vi: 酒精摄⼊量与⻣折⻛险呈剂量依赖性关系。如果酒精摄⼊量平均为每天两 个单位或更少，则未发现⻛险增加。每天摄⼊ 3 个或更多单位与⻣折⻛ 险的剂量依赖性增加有关；（证据级别Ia）。

vii ：。⻣质疏松症的继发性原因有很多（例如，炎症性肠病、内分泌失调），但在 ⼤多数情况下，⻣折⻛险的增加在多⼤程度上取决于低 BMD 或其他因 素（例如使⽤糖⽪质激素）尚不确定。相⽐之下，类⻛湿性关节炎会增加 ⻣折⻛险，⽽与 BMD 和糖⽪质激素的使⽤⽆关；（证据级别Ia）。

viii 糖尿病（I 型和 II 型）与髋部和⾮椎体⻣折⻛险的增加有关。II型糖尿病；更⻓的疾病持续时间和胰岛素的使⽤与增加的⻛险；（证据级别Ia），部分独⽴于 BMD。

单独使⽤综合临床危险因素来预测⻣折⻛险与单独使⽤ BMD ⾮常相似 。添加 BMD 的临床危险因素的使⽤是最佳的，但 BMD 测量可以针对那些 接近低/⾼⻛险阈值或接近⾼/⾮常⾼⻛险阈值的那些。FRAX 中未包括许多 其他⻣折临床⻛险因素，包括仅通过降低 BMD 起作⽤的⻛险，或未得到充分验 证的⻛险，或确定可能不适⽤于特定治疗的⻛险 .跌倒的责任是后者⻣ 折⻛险⾼的⼀个例⼦，单独使⽤影响⻣代谢的药物治疗可能⽆法完全解决这种⻛险。

除糖⽪质激素外，已知⼏种药物会增加髋部⻣折⻛险，包括甲状腺激素过量，⽤于治疗乳腺癌的芳⾹化酶抑制剂和⽤于治疗前列腺癌的雄激素剥夺；（证据级别Ia）。⽤于治疗 II 型糖尿病的噻唑烷⼆酮也会增加⻣ 折⻛险。其他⼏种药物与⻣折⻛险增加有关，包括抗抑郁药、抗帕⾦森病 药物、抗精神病药物、抗焦虑药物、苯⼆氮卓类药物、镇静剂、H2 受体拮抗剂和质 ⼦泵抑制剂。⻣折⻛险在多⼤程度上是由低 BMD、跌倒⻛险或其他因素 介导的，或者实际上在每种情况下都是明确的因果关系，尚不清楚。性类固醇对 跨性别个体⻣骼健康的影响尚不清楚。⻣骼更新的⽣化指标可能有助于⻛ 险评估，但可能在治疗监测中发挥更直接的作⽤；（证据级别Ia）。

⾼冲击力和低冲击力损伤是连续存在的，在⻣质疏松症的背景下， ⾼冲击力和低冲击力⻣折的临床意义是模糊的。事实上，先前的⾼创伤⻣折与低 BMD 和未来⻣折⻛险的相关程度与没有⾼创伤的⻣折相同 。尽管 FRAX 的变量输⼊有限，但可以使⽤相对简单的算术程序 （表 1） ，可将其应⽤于髋部⻣折和主要⻣质疏松性⻣折概率的传统 FRAX 估计，以根据⾼、中、和低暴露于⼝服糖⽪质激素；（证据 级别 IIa），腰椎 BMD 的并发数据；（证据级别Ia），关于 ⼩梁⻣评分的信息（TBS值可以在英国 FRAX ⽹站上输⼊）；（证据级别Ia），髋轴⻓度；（证据级别Ib），跌倒历史 ；（证据级别 IIa），出⽣国家；（证据级别Ib），II 型糖尿病；（证据级别Ib）和近期严重⻣质疏松性⻣折（MOF）；（证据级别Ib）。在应⽤这些 FRAX 调整时，建议增加 x% 作为原始 FRAX 分数的⼀部分。例如，将 FRAX 概率从 30% 提⾼ 10%，得到调 整后的概率为 30 ×1.10=33%

⼲预阈值和策略

1. 初步 FRAX 评估，提供严重⻣质疏松性⻣折（MOF；临床脊柱、髋、 前臂或肱⻣）和/或髋部⻣折的⼗年概率，可⽤于识别低、中、⾼的患 者或⾮常⾼的⻣折⻛险（强烈推荐）。
2. 特别是在老年⼈中，考虑对既往和/或近期有脆性⻣折的患者进行药 物治疗，并通过⻣折⻛险评估来指导药物治疗的选择（强烈推荐）。
3. ⻣折⻛险⾼和极⾼的男性和⼥性（⻅图 1），如果需要基线测量值来⽐较未来的 BMD 测量值，则应该有 DXA （强烈推荐）。

4. 具有中等⻣折⻛险的男性和⼥性（即如果可行，应将其⽤于 BMD 测此后，应使⽤ FRAX 重新评估⻣折概率（强烈推荐）

5. 当 BMD 包含在 FRAX 评估中时，患者的⻛险（⾼、⾮常⾼或低）由两者（MOF 和髋部⻣折）⻛险评估中的较⾼者确定（强烈推荐）

6. 在具有中等⻣折⻛险的男性和⼥性中，如果 BMD 测量不可⽤、禁忌或不切实 际（例如，在体弱的个体中），如果有脆性⻣折病史和/或⻣折⻛险超过⼲预阈（强烈推荐）

7.⻣折⻛险低的男性和⼥性，既往没有脆性⻣折，可以放⼼，他们 的⻣折⻛险低，并酌情提供⽣活⽅式建议（强烈推荐）

8. 考虑将⾼危患者转诊⾄⼆级保健中的⻣质疏松症专家，以评估和考虑肠外治 疗（有些可能需要⼀线合成代谢药物治疗，尤其是多发椎体⻣折患者）。专家转诊的适应症包括（有条件推荐）：存在单⼀但重要的临床危险因素，例如

•最近的椎⻣⻣折（最近 2 年内） 8. 考虑将⾼危患者转诊⾄⼆级保健中的⻣质疏松症专家，以评估和考虑肠外治 疗（有些可能需要⼀线合成代谢药物治疗，尤其是多发椎体⻣折患者）。专家转诊的适应症包括（有条件推荐）：• ≥2 处椎⻣⻣折（⽆论何时发⽣）

• BMD T 值≤ -3.

•使⽤⼤剂量糖⽪质激素（≥7.5 mg泼尼松⻰或等效药物超过 3 个⽉）（紧急转诊，考虑到开始使⽤ 糖⽪质激素后⻣质迅速流失；如果预计会出现任何延迟，同时开 始⼝服双膦酸盐

存在多种临床危险因素，尤其是近期发⽣的脆性⻣折，表明再次⻣折的 ⻛险很⾼或其他⾮常⾼⻣折⻛险的指标。

9. 药物治疗的选择应根据⻣折⻛险⽔平、其他临床⻛险因素、治疗的成本效益 和患者偏好（强烈推荐）

10. FRAX 和 NOGG ⽹站的链接应该是纳⼊电⼦患者健康记录系统（强烈推荐）

⻣质疏松症的⾮药物治疗

1. 健康、营养丰富的均衡饮⾷（强烈推荐）
2. 
   

2. 充⾜的钙摄⼊（每天⾄少 700 毫克）最好通过膳⾷摄⼊或其他⽅式通 过补充来实现（强烈推荐）。

3. 要从⾷物中摄取维⽣素 D，如果他们已确定维⽣素 D 不⾜或维⽣素 D 不⾜的危险因素，则应规定⾄少每天 800 IU 的维⽣素 D 补充剂。那 些居家或居住在住宅或护理中⼼的⼈更有可能需要钙和维⽣素 D 补充剂以达到推荐的摄⼊量（强烈推荐）。

4. 定期负重和肌⾁强化运动相结合，根据个体患者的需求和能力进行定 制（强烈推荐）。

5. 吸烟者的戒烟建议（强烈推荐）。

6.建议限制酒精摄⼊量≤2单位/天（强推荐）

7.所有⻣质疏松和脆性⻣折患者均应进行跌倒评估；应为有⻛险的⼈提供 锻炼计划以改善平衡和/或包含组合锻炼⽅案（强烈推荐）。

饮⾷调整

⼀项对不同饮⾷模式的观察性研究进行的荟萃分析发现，坚持“健康” （富含⽔果和蔬菜、⻥类、家禽和全⾕物）饮⾷的受试者发⽣低 BMD 和髋 部⻣折的⻛险适度降低，并且“⽜奶/乳制品”饮⾷者的低 BMD ⻛险。相 ⽐之下，那些采⽤“⾁类/西⽅”饮⾷模式（加工⾁类和红⾁、动物脂肪、精 制糖和软饮料）的⼈发⽣低 BMD 和髋部⻣折的⻛险略有增加。然⽽，在许 多饮⾷研究中纳⼊ 25 岁以下受试者的⼈群异质性降低了普遍性；（证据级别 IIa）。⼀项为期 30 天的“健康饮⾷”随机对照试验，特别是 富含钙的饮⾷，强调⽔果、蔬菜和低脂乳制品（停⽌⾼⾎压的饮⾷⽅法 (DASH)），导致⻣转换减少；（证据级别Ib）。

蛋⽩质是⻣骼和肌⾁组织的重要组成部分，良好的饮⾷摄⼊对于维持 肌⾁⻣骼系统的健康是必要的。在⼀项随机对照试验中，蛋⽩质摄⼊量⾼ 于推荐的每⽇摄⼊量 (RDA) 0.75 g/kg 体重/天与较⾼的股⻣颈和全髋 BMD 相关，并且在观察性研究中，与降低的⻛险相关髋部⻣折；（证据级别 Ib 和 IIa）；然⽽，在对30项⼲预研究的荟萃分析中，蛋⽩质没有显着影响。

可⻅对 BMD 的补充；（证据级别Ia）。近期髋部⻣折患者的术后 补充蛋⽩质已被证明可以通过显着降低感染率和住院时间来改善随后的 临床过程；（证据级别Ib）。

虽然素⾷和纯素饮⾷与肌⾁⻣骼健康之间关联的证据基础不⼀致，但 与杂⾷饮⾷相⽐，素⾷或纯素饮⾷与腰椎和臀部的 BMD 降低有关，⽽纯 素饮⾷与与较⾼的⻣折⻛险相关；（证据级别 IIa）。随后对英国 65,000 ⼈进行的⼀项前瞻性队列研究还发现，纯素⾷者和素⾷者的脊柱 和髋部 BMD 较低，⽽纯素⾷者的髋部⻣折⻛险较⾼，部分通过调整钙和/或蛋⽩质摄⼊；（证据级别 IIb）。

钙和维⽣素 D

在⽣命的每个阶段，摄⼊⾜够的关键⻣骼营养素（如钙和维⽣素 D）有助 于⻣骼发育健康。对于 19 岁及以上的成年⼈，英国每天的钙参考营养摄⼊量为 700 毫克。膳⾷钙计算器可⽤于评估摄⼊量，虽然营养科学咨询委员会 (SACN) 建议所有年龄段的成年⼈每天 摄⼊ 400 IU 维⽣素 D 的参考营养摄⼊量 (RNI) [149]，但在⻣质疏松症 ⽔平较⾼的情况下，特别是每天 800 ⾄ 2,000 IU 可能适当；（证 据级别IV）。

⼤多数抗再吸收和合成代谢药物的随机对照试验都包括钙和维⽣素 D 补充剂的共同给药。已经有许多单独使⽤钙、单独使⽤维⽣素 D 或两者 结合的随机对照试验，以检查单独使⽤这些补充剂是否可以降低⻣折⻛ 险。关于钙和维⽣素 D 联合补充剂，荟萃分析报告了髋部和⾮椎⻣⻣折的 减少，也可能减少了椎⻣⻣折；（证据级别Ia）。总体⽽⾔，⼏ 乎没有证据表明单独补充维⽣素 D 可以降低⻣折发⽣率，尽管它可能会 降低跌倒⻛险；（证据级别Ib）。然⽽，对于服⽤抗再吸收和 合成代谢性⻣质疏松症药物治疗的患者来说，补充维⽣素 D 是很重要的。在临床实践中，钙的膳⾷来源是⾸选，钙（与维⽣素 D 相结合）补充剂应 针对那些从饮⾷中没有获得⾜够钙以及有⻣质疏松症和/或脆性⻣折⻛ 险的⼈，例如作为居家或居住在住宅或护理中⼼的老年⼈，以及由于 慢性炎症性肠病或减肥⼿术后肠道吸收不良的⼈。

钙和维⽣素 D 补充剂可能会增加⻛险

肾结⽯，但不是⼼⾎管疾病或癌症的发病率；（证据级别Ia）。根据 有关⻣折和跌倒⻛险增加的报道，不建议常规间歇性给予⼤剂量维⽣素 D，例 如≥60,000 IU ；（证据级别Ia）。

锻炼以改善或维持⻣密度

锻炼对 BMD 有有益的影响（证据级别Ia）；然⽽，需要降低⻣折⻛险 的明确证据。运动对不同⻣骼部位的影响各不相同。组合锻炼计划，包括负重 锻炼和抗阻力增强锻炼，可有效减少绝经后⼥性股⻣颈和腰椎的⻣质流失 ；（证据级别Ia）。类似地，上半⾝抗阻运动会增加前臂⻣量 ；（证据级别Ia）。⼀项关于运动⼲预对男性 BMD 影响的荟萃分析 仅发现三项研究，并确定股⻣颈 BMD 有显着但适度的改善，腰椎 BMD 有增 加的趋势；（证据级别Ia）。

运动的效果因强度和持续时间⽽异。如果有⼈监督，加强（抗阻）运动可能会更有效。有跌倒⻛险或有椎⻣⻣折的 ⼈在增加运动强度之前可能需要更具体的建议和评估。NOGG ⽀持 皇家⻣质疏松症协会强有力、稳定和直接的专家共识声明，该声明就强度和 持续时间提供建议，并链接患者信息视频和情况说明书。在患有⻣质疏 松症的⼈中，应谨慎进行重复的强迫脊柱前屈运动，因为这种特定的运动可 能会增加新的椎⻣⻣折的⻛险；（证据级别Ia）。然⽽，⼀般来说，⻣ 质疏松症患者可以安全地参加运动，因为发⽣严重不良事件的⻛险⾮常低 ；（证据级别Ia）。

跌倒⼲预

⼤多数⾮椎体⻣折发⽣在跌倒之前。运动可以通过保持或恢复肌⾁力量、平 衡和姿势，提⾼⾃信⼼和反应时间，显着降低跌倒的⻛险，甚⾄可能降低随后 ⻣折的⻛险。然⽽，最近的两项⼤型随机对照试验并未证明效果

多学科⼲预措施，针对跌倒，⻣折减少，当与筛查跌倒⻛险相结合时；（证据级别Ib）、最近对跌倒预防运动计划的 Cochrane 综述和之 前的两项荟萃分析表明，尽管不确定性较低，但有证据表明⽣活在社区；（证据级别Ia）。运动⼲预已发现减少⻣质疏松症和/或⾼跌倒⻛险⼈群的跌倒是安全的；（证 据级别Ia）。涉及平衡训练和/或综合锻炼⽅案的计划对有跌倒⻛险因素的 ⼈更有效；（证据级别Ia）。组合运动⽅案可能包括阻力训练、 平衡挑战、有氧运动和冲击运动。每周 3 ⼩时或更⻓时间的⼲预是最有效的 ；（证据级别Ia）。已发现短期（少于 6 个⽉）的⼲预是有效的，并且 据报道对运动⼲预具有良好的依从性；（证据级别Ia）。家庭安全⼲ 预（最好由职业治疗师提供）已被证明可以降低社区居⺠跌倒的⻛险；（证据级别Ia）。此外，全⾝振动已被证明可以降低跌倒率，但不会增加 BMD ；（证据级别Ia）。

⽣活⽅式措施

其他改善⻣骼健康的措施包括优化体重指数（如果体重不⾜或超重）、戒 烟和减少酒精摄⼊。已证明戒烟可降低⼥性椎体和髋部⻣折的⻛险；（证据级别 Ilb 和 IIa）。然⽽，与当前吸烟者相⽐，戒烟者的髋部⻣ 折⻛险仅在 5 年后才降低。此外，术前戒烟与较少的术后并发症相关；（证据级别Ia）。在先前有酒精依赖的男性中，BMD 显着低于对照组，但在戒 酒 3-4 年后有所改善；（证据级别 IIa）。国家指南建议⼥性和男性的 酒精摄⼊量限制在≤2 单位/天。

药物治疗选择

1. ⻣折⻛险评估、患者适合性和偏好以及成本效益应为药物治疗的选择提 供信息。在⼤多数有脆性⻣折⻛险的⼈中，抗⻣吸收疗法是第⼀线选择 （强烈推荐）。

抗吸收药物治疗

2. 提供⼝服双膦酸盐（阿仑膦酸盐或利塞膦酸盐）或静脉注射唑来膦酸盐 作为最具成本效益的⼲预措施。替代选择包括地诺单抗、伊班膦酸盐、激 素替代疗法、雷洛昔芬和雷尼酸锶（强烈推荐）。

3. 提供静脉注射唑来膦酸盐作为⼀线治疗，髋部⻣折后的选择（强烈推荐）。

4. 在开始使⽤狄诺塞⻨之前，确保制定了⻓期的个⼈⻣质疏松症管理计划，并 让患者和初级保健医⽣都知道狄诺塞⻨治疗不应该是未经与医疗保健专业⼈员讨论⽽停⽌或延迟（强烈推荐）。

5. 避免⾮计划停⽤狄诺塞⻨，因为它可能导致椎体⻣折⻛险增加，因此在未考虑 替代疗法的情况下不得停⽌（强烈推荐）。

6. 如果停⽌狄诺塞⻨治疗，建议在最后⼀次注射后 6 个⽉静脉输注唑来膦酸盐，注射地诺单抗，随后监测⾎清 CTX 指导进⼀步治疗的时机（强烈推荐）。如果⽆法监测⾎清 CTX，考虑在⾸剂唑来膦酸 6 个⽉后进⼀步静脉输注唑 来膦酸（有条件的推荐）。

7. 将 HRT ⽤于治疗绝经后⻣质疏松症的⼈群仅限于年轻的绝经后⼥性（年 龄≤60 岁），这些⼥性的不良恶性和⾎栓栓塞事件的基线⻛险较低（强 烈推荐）。

8. 与患者讨论 60 岁后继续使⽤ HRT，并根据个体⻛险收益分析进行治疗（有 条件的推荐）。

合成代谢药物治疗

9. 考虑将特⽴帕肽或 romosozumab 作为⻣折⻛险极⾼的绝经后妇⼥的⼀ 线治疗选择，尤其是那些有椎体⻣折的妇⼥（有条件的推荐）。

10. 考虑将特⽴帕肽作为⻣折⻛险极⾼的 50 岁及以上男性的⼀线治疗选择，尤 其是椎体⻣折患者（有条件的推荐）。

11. 考虑将特⽴帕肽⽤于绝经后⼥性和 50 岁及以上男性，以及 罗莫珠单抗（romosozumab ）⽤于对双膦酸盐治疗不耐受的绝经后⼥性，尤其是椎体⻣折患者（有条 件推荐）作为⼆线治疗选择。

12. 在特⽴帕肽或 romosozumab 治疗的批准持续时间（分别为 24 或 12 个⽉）后，⽴即开始使⽤阿仑膦酸盐、唑来膦酸盐或地诺单抗治疗（强烈 推荐）。

13. 考虑将雷洛昔芬作为⼥性合成代谢药物后后续治疗的⼀种选择（有条件 的推荐）。

其他治疗

14. 当其他抗吸收和合成代谢治疗被禁忌或不能耐受时，雷奈酸锶可⽤于治疗 绝经后⻣质疏松症和患有严重⻣质疏松症的男性，前提是考虑到与⼼⾎ 管和⾎栓栓塞事件相关的⻛险-收益。建议由⻣质疏松症管理专家开始 （强烈推荐）。

15. 如果膳⾷钙含量低和/或维⽣素 D 不⾜存在⻛险，分别提供钙和/或维⽣素 D 补充剂作为抗⻣质疏松药物治疗的辅助⼿段（强烈推荐）。

16. 在开始肠外抗⻣质疏松药物治疗之前治疗维⽣素 D 缺乏和不⾜，同时开始 ⼝服抗⻣质疏松药物治疗（强烈推荐）。

治疗⽅案概述

⽤于治疗⻣质疏松症的药物可根据其主要作⽤⽅式分为两⼤类。抗吸收药物主 要抑制破⻣细胞的⻣吸收，随后对⻣形成产⽣继发性影响。合成代谢药物主要刺 激成⻣细胞的⻣形成，对⻣吸收有不同的影响。⼤多数药物属于⼀类或另⼀类， 但 罗莫珠单抗（romosozumab） 具有双重作⽤，既能刺激⻣形成，⼜能抑制⻣吸收。抗吸收 药物⽐合成代谢药物便宜得多。考虑每位接受⻣质疏松症治疗的患者的⻓期管 理策略很重要，因为使⽤某些药物的时机很重要；例如，特⽴帕肽⼀⽣只能使⽤ ⼀次，⽽狄诺塞⻨在开始治疗之前需要仔细考虑，因为⼀旦开始治疗就很难停⽌ 治疗。

表 5 中列出的药物已被证明可以减少绝经后⼥性和有⻣质疏松症的男性的 脆性⻣折（证据级别 Ia 和Ib）。表 5 中列出的药物在预防椎体⻣折⽅⾯ 的功效已得到充分证实。

特⽴帕肽和 romosozumab 在减少⾼危绝经后⻣质疏松症妇⼥的椎体⻣折⽅ ⾯分别优于利塞膦酸盐和阿仑膦酸盐。除伊班膦酸盐、⻣化三醇和雷洛昔芬外， 表 5 中列出的⼤多数药物已被证明可降低髋部⻣折的发⽣率。表 5 中列出的药 物（⻣化三醇和雷洛昔芬除外）已显⽰可降低⾮椎体⻣折的发⽣率。

初级和⼆级保健药物启动

初级或⼆级保健临床医⽣可以开始⼝服和静脉注射双膦酸盐、地诺单抗、 雷洛昔芬、⻣化三醇和 HRT。如果在70 年开始使⽤地诺单抗，鉴于需要在 开始地诺单抗之前制定⻓期的个体化⻣质疏松症管理计划，以便在必要 时以可控的⽅式停⽌地诺单抗，建议咨询⼆级保健同事。由于⻣化三醇的 使⽤仅得到 IIa 级证据基础的⽀持，其使⽤通常仅限于通过⼆级保健管理 的选定亚组。雷尼酸锶可由初级或⼆级保健临床医⽣开始，但如果在70 岁 开始，应咨询⼆级保健医⽣。

⼆级护理药物启动。

特⽴帕肽和 romosozumab 应由⼆级保健临床医⽣启动。在英国，两者都是通过“家庭医疗保健”服务提供的，该服务还提供患者教育。

治疗顺序

任何停⽌狄诺塞⻨、romosozumab 或特⽴帕潮的患者都需要序贯治疗 策略，通常涉及抗再吸收药物，应在初始治疗开始时进行计划，以避免出现 治疗空⽩。

具体药物选择

抗吸收药物：双膦酸盐

建议每周⼝服⼀次阿仑膦酸盐 70 mg ，⽤于治疗绝经后⻣质疏松症 (PMO) ⼥性和男性⻣质疏松症；糖⽪质激素诱导的⻣质疏松症 (GIO)，以 及预防 PMO 和 GIO。

每周 70 毫克的剂量被认为等同于先前批准的每天 10 毫克的剂量。在患 有⻣质疏松症的绝经后妇⼥中，阿仑膦酸盐已被证明可以减少椎体、⾮椎 体和髋部⻣折[178]；（证据级别Ib）。根据 BMD 桥接研究[179, 180]， 批准在患有⻣质疏松症的男性和服⽤糖⽪质激素的男性和⼥性中使⽤阿 仑膦酸盐；（证据级别Ib）。虽然阿仑膦酸盐的每⽇剂量（10 毫克）已 获准⽤于男性，但这被认为等同于每周剂量（70 毫克）；（证据级别 IV）。

阿仑膦酸盐的常⻅副作⽤包括上消化道症状、肠道紊乱、头痛和肌⾁ ⻣骼疼痛。阿仑膦酸盐应在隔夜禁⾷后，⾄少在⼀天中的第⼀个⾷物或饮 料（⽔除外）或任何其他⼝服药物或补充剂（包括钙）之前⾄少 30 分钟 服⽤。当患者以直⽴姿势坐着或站⽴时，应使⽤⼀杯清⽔（约 200 毫升） 将药⽚整⽚吞服。

患者服药后30分钟内不得躺下。阿仑膦酸盐也有 70 mg 泡腾⽚或可溶⽚剂，溶解在⼀杯⽩开⽔（≥120 ml）中。北爱尔兰; NICE 的初步决定是否定的，但⽬前正在协商中。建议每周⼝服⼀次阿仑膦酸盐 70 mg ，⽤于治疗绝经后⻣质疏松症 (PMO) ⼥性和男性⻣质疏松症；糖⽪质激素诱导的⻣质疏松症 (GIO)，以 及预防 PMO 和 GIO。每周 70 毫克的剂量被认为等同于先前批准的每天 10 毫克的剂量。在患 有⻣质疏松症的绝经后妇⼥中，阿仑膦酸盐已被证明可以减少椎体、⾮椎 体和髋部⻣折；（证据级别Ib）。根据 BMD 桥接研究， 批准在患有⻣质疏松症的男性和服⽤糖⽪质激素的男性和⼥性中使⽤阿 仑膦酸盐；（证据级别Ib）。虽然阿仑膦酸盐的每⽇剂量（10 毫克）已 获准⽤于男性，但这被认为等同于每周剂量（70 毫克）；（证据级别 IV）。建议每周⼝服⼀次利塞膦酸盐 35 mg ，⽤于治疗 PMO、男性⻣质疏 松症；GIO 和⼥性 GIO 的预防。35mg每周剂量被认为等同于先前批准的每天 5 毫克的剂量。在患有⻣质疏松 症的绝经后妇⼥中，利塞膦酸盐已被证明可以减少椎体和⾮椎体⻣折 ；（证据级别Ib）。在⼤量老年⼥性中，利塞膦酸盐显着降低 了髋部⻣折的⻛险，这种作⽤在⻣质疏松⼥性中更为明显；（证据 级别Ib）。

根据 BMD 桥接研究，批准利塞膦酸盐⽤于患有⻣质疏松症的 男性和服⽤糖⽪质激素的绝经后⼥性。（证据⽔平Ib）。

常⻅的副作⽤包括上消化道症状、肠道紊乱、头痛和肌⾁⻣骼疼痛。利 塞膦酸盐应在隔夜禁⾷后服⽤，并且在⼀天中的第⼀个⾷物或饮料（⽔ 除外）或任何其他⼝服药物或补充剂（包括钙）之前⾄少 30 分钟服⽤。当 患者以直⽴姿势坐着或站⽴时，应该⽤⼀杯⽩开⽔（≥120 毫升）将药⽚ 整⽚吞服。患者服药后30分钟内不得躺下。

建议每 3 个⽉⼝服⼀次伊班膦酸盐 150 mg或 3 mg 预先静脉注射 （通常通过蝶形套管注射 15-30 秒），⽤于治疗患有⻣质疏松症的绝经 后妇⼥。150 mg 每⽉剂量和 3 mg 3 个⽉静脉剂量被认为等同于以下 剂量：⼝服 2.5 mg 每⽇⽤于治疗 PMO。

在患有⻣质疏松症的绝经后妇⼥中，每天 2.5 mg 伊班膦酸盐已被证明可 以降低椎体⻣折的发⽣率；（证据级别Ib）。在对⻣折⻛险⾼的⼥ 性（股⻣颈 BMD T 评分低于-3.0）的事后分析中，显⽰⾮椎体⻣折显着 减少；（证据级别Ib）。没有数据可以显⽰降低髋部⻣折⻛险的 效果。根据 BMD 桥接研究，批准了每⽉⼀次⼝服 150 mg 和 每 3 个⽉静脉注射 3 mg 的制剂；（证据级别Ib）。

⼝服制剂的常⻅副作⽤包括上消化道副作⽤和肠道紊乱。静脉注射可 能与急性期反应有关，其特征是流感样疾病；这通常是短暂的，通常仅在第 ⼀次注射后发⽣。⼝服伊班膦酸盐应在隔夜禁⾷后和当天第⼀次⾷物或 饮料（⽔除外）或任何其他⼝服药物产品或补充剂（包括钙）前 1 ⼩时服 ⽤。当患者以直⽴姿势坐着或站⽴时，应该⽤⼀杯⽩开⽔（180 ⾄ 240 毫 升）将药⽚整⽚吞服。

患者服药后1⼩时内不得躺下。唑来膦酸 5 mg ，每年⼀次，静脉输注（5 mg/100 ml 输注⾄少 15 分钟

通过静脉插管）推荐⽤于治疗 PMO、患有⻣质疏松症的男性以及患有 GIO 的男性和绝经后⼥性。在患有⻣质疏松症的绝经后妇⼥中，唑来膦 酸 5 mg 每年⼀次已被证明可以降低椎体、⾮椎体和髋部⻣折的发⽣率 ；（证据级别Ib）。基于 BMD 桥接研究，批准在患有⻣ 质疏松症的男性和服⽤糖⽪质激素的男性和⼥性中使⽤唑来膦酸盐；（证据级别Ib）。

在髋部⻣折后不久给予，每年给予 5 mg 唑来膦酸盐的男性和⼥性在 3 年后临床⻣折和死亡率降低；（证据级别Ib）。如果每 18 个⽉给 患有⻣质减少的⼥性服⽤（不补充钙），椎⻣和⾮椎⻣⻣折较少；（证据级别Ib）。在为期 6 年的研究结束时，作为次要结果，⽆⻣ 折⼥性的死亡率降低，但乳腺癌和⾮乳腺癌的减少也被报告为较低但不 显着的降低。

常⻅的副作⽤包括通常仅在第⼀次输注后出现的急性期反应， 可以通过联合使⽤扑热息痛来改善。应在开始治疗前计算肾⼩球滤过 率 (eGFR)，并建议有肾衰竭⻛险的受者谨慎使⽤；监测⾎清肌酐的任何 升⾼或 eGFR 的降低。MHRA 建议使⽤肌酐清除率⽽不是 eGFR 来指导治疗.

75 岁以上和/或 BMI<18 或>40 kg/m2 的⼈的决定。在主要的 III 期试验中发现，作为严重不良事件报告的 症状性⼼房颤动增加；（证据级别Ib）。

使⽤双膦酸盐的禁忌症和特殊注意事项

患有低钙⾎症、对双膦酸盐过敏的患者、孕妇或哺乳期妇⼥禁⽤⼝服和静 脉注射双膦酸盐。患有⾷管异常的患者禁⽤⼝服双膦酸盐，这些异常会延 迟⾷管排空，例如狭窄或贲⻔失弛缓症，以及⾄少 30-60 分钟不能站⽴或 坐直。患有其他上消化道疾病的患者应谨慎使⽤。唑来膦酸盐和利塞膦酸 盐禁⽤于严重肾功能不全（唑来膦酸盐的 GFR≤35 ml/min，利塞膦酸盐≤30 ml/min），⽽阿仑膦酸盐和伊班膦酸盐应慎⽤（阿仑膦酸盐的 GFR≤35 ml/min，伊班膦酸盐≤30 ml/min）。必须调查预先存在的低钙⾎症，如 果由于维⽣素 D 缺乏，在开始唑来膦酸盐治疗之前⽤维⽣素 D 治疗（例 如， 100,000 ⾄ 300,000 IU 作为负荷剂量分次⼝服）。罕⻅的不良反 应包括颌⻣坏死和⾮典型股⻣⻣折在内的⻓期双膦酸盐治疗将在后⾯讨论。

抗吸收药物：地诺单抗

地诺单抗是⼀种完全⼈源化的单克隆抗体，可对抗核因⼦ Kappa B 配体 (RANKL) 的受体激活剂，RANKL 是破⻣细胞发育和活性的主要调节剂。它被批 准⽤于治疗 PMO 和⻣折⻛险增加的男性，⽤于治疗患有前列腺癌且⻣折⻛险增 加的男性与激素消融相关的⻣丢失，以及⽤于治疗与⻓期全⾝性糖⽪质激素治 疗相关的⻣丢失有脆性⻣折⻛险的成年⼈；（证据级别Ib）。地诺单抗 每 6 个⽉⼀次⽪下注射 60 mg。它已被证明可以降低患有⻣质疏松症的绝经后 妇⼥的椎⻣、⾮椎⻣和髋部⻣折的发⽣率[196] ，并且在 10 年的治疗中保持安全 性和有效性；（证据级别Ib）。根据⼀项 BMD 桥接研究，批准将其 ⽤于患有⻣质疏松症的男性；（证据级别Ib）。

地诺塞⻨禁⽤于患有低钙⾎症或对制剂的任何成分过敏的患者。不建议在 怀孕或年龄<18 岁的⼈群中使⽤。低钙⾎症，作为地诺塞⻨治疗的副作⽤，随着 肾功能损害的程度⽽增加；应建议患者报告低钙⾎症的症状。必须调查预先存在 的低钙⾎症，如果由于维⽣素 D 缺乏，在开始狄诺塞⻨治疗之前⽤维⽣素 D 治 疗（例如， 100,000 ⾄ 300,000 IU 作为负荷剂量分次⼝服）。充⾜的钙和维 ⽣素 D 摄⼊对所有患者都很重要，尤其是那些有严重肾功能不全的患者。SPC 规定所有患者在每次服药前都应检查钙。易患低⾎钙的患者（例如，肌酐清除率 <35 ml/min)，还应在初始剂量后 2 周内检查⾎清钙⽔平[199]。副作⽤包括⽪肤感染，主 要是蜂窝组织炎、湿疹、低钙⾎症和肥胖。狄诺塞⻨的罕⻅不良反应包括下颌⻣坏死和⾮典型股⻣⻣折，稍后解决。

停⽤狄诺塞⻨会导致 BMD 迅速降低，⻣转换升⾼⾄⾼于所⻅⽔平治疗开始前；（证据级别Ib）。停⽤狄诺塞⻨的患者增加多处椎体⻣折的⻛险。在对 FREEDOM 研究及其扩展的事后分析中，⾃最后⼀ 次注射狄诺塞⻨后，停⽤狄诺塞⻨的⼥性在平均 3-6 个⽉内椎体⻣折发⽣率增 加。在那些持续椎体⻣折的患者中，60.7% 的患者发⽣了多处⻣折.与 38.7% 的停⽤安慰剂的⼈相⽐；（证据级别Ib）。停⽌狄诺塞⻨ 治疗后椎体⻣折⻛险的增加强调需要考虑在狄诺塞⻨停药后使⽤替代的抗再吸 收药物继续治疗。在最后⼀次地诺单抗注射后 6 个⽉静脉输注 5 mg 唑来膦酸 盐可减少随后的⻣丢失，尽管这种效果并⾮在所有患者中都可⻅，并 且可能不会维持超过⼀年，特别是在那些患有接受狄诺塞⻨治疗 3 年以上（证据级别 IIa 和 IIb）。在唑来膦酸盐输注后 3 个⽉和 6 个⽉监测⻣转换标志 物可以帮助指导后续输注的时间。在没有⻣转换标志物的情况下，建议在 6 个⽉ 后再次输注唑来膦酸盐；（证据级别IV）。⼤多数患者在接受⼀年的狄 诺塞⻨治疗后，每周⼀次⼝服阿仑膦酸盐 70 mg 可维持 12 个⽉的 BMD，尽管 少数患者发⽣了显着的⻣丢失；（证据级别 IIa）。鉴于停⽌狄诺塞⻨治 疗的困难，在年轻的绝经后⼥性和男性开始狄诺塞⻨之前需要特别仔细考虑。

抗吸收药物：激素替代疗法

激素替代疗法 (HRT) 包括⼤量雌激素制剂或雌激素加孕激素组合，其中⼀些被 批准⽤于预防有脆性⻣折⻛险的绝经后妇⼥的⻣质疏松症。结合⻢雌激素 0.625 毫克/天±2.5 毫克/天醋酸甲羟孕酮已被证明可降低未根据低⻣密度或 ⾼⻣折⻛险选择的绝经后妇⼥的椎⻣、⾮椎⻣和髋部⻣折⻛险；（证 据级别Ib）。2017 年回顾了 53-79 岁绝经后妇⼥使⽤ HRT 的利弊平衡。与安 慰剂相⽐，仅使⽤雌激素治疗的妇⼥⻣折⻛险显着降低，但胆囊疾病⻛险显着升 ⾼、中⻛、静脉⾎栓栓塞和尿失禁。

与安慰剂相⽐，联合使⽤雌激素加孕激素的⼥性⻣折⻛险显着降低，但浸润性 乳腺癌、可能痴呆、胆囊疾病、中⻛、尿失禁和静脉⾎栓栓塞的⻛险显着升⾼ ；（证据级别Ib）。最近的⼀项叙述性审查得出的结论是，总体⽽⾔，获 益-⻛险概况⽀持使⽤ HRT 治疗近期（10 年内）绝经、有更年期症状且基线⽔ 平较低的 60 岁以下⼥性的⻣质疏松症不良事件的⻛险；（证据级别 IIa）。

抗吸收药物：⻣化三醇

⻣化三醇（1,25-⼆羟基维⽣素 D3）是维⽣素 D 的活性形式，被批准⽤于治疗已 确定的绝经后⻣质疏松症，⼝服剂量为 0.25 µg，每天两次。它主要通过抑制⻣吸 收起作⽤。它已被证明可以降低患有⻣质疏松症的绝经后妇⼥的椎体⻣折⻛险， 但尚未证明对⾮椎体和髋部⻣折的影响；（证据级别 IIb）。⾼钙⾎症或 转移性钙化患者禁⽤。由于⻣化三醇可引起⾼钙⾎症和/或⾼钙尿症，因此应在开 始治疗后 1、3 和 6 个⽉以及之后每隔 6 个⽉监测⾎清钙和肌酐⽔平。

抗吸收药物：雷洛昔芬

雷洛昔芬是⼀种选择性雌激素受体调节剂，可抑制⻣吸收。它被批准⽤于治疗和 预防绝经后妇⼥的⻣质疏松症。

雷洛昔芬已被证明可降低椎体⻣折⻛险,但⾮椎体和髋部⻣折的减少尚未得到证实；（证据级别Ib）。雷洛昔芬以 单次每⽇ 60 mg 剂量⼝服，可在任何时间服⽤，不考虑进餐。雷洛昔芬禁⽤于有 ⽣育能力、不明原因⼦宫出⾎、严重肝或肾功能损害的⼥性以及有静脉⾎栓栓塞 病史的⼥性。

副作⽤包括腿抽筋、⽔肿和⾎管舒缩症状。静脉⾎栓栓塞的⻛险⼩幅增加，主要 是在治疗的最初⼏个⽉内，据报道致命中⻛的⻛险⼩幅增加， （证据级 别 IIa） ，因此应谨慎使⽤在有中⻛病史或有中⻛疾病危险因素的⼥性中。在 III 期试验中，接受雷洛昔芬治疗的⼥性患乳腺癌的⻛险显着降低；（证据 级别Ib）。

其他药物：雷尼酸锶

雷尼酸锶以 2 g 的剂量⼝服⼀次，作为在⽔中搅拌的颗粒悬浮液，在⾷物和/或 ⾷⽤含钙产品后⾄少 2 ⼩时。作为⼀种碱⼟⾦属（与钙密切相关），它可以替代 羟基磷灰⽯中的钙。其作⽤⽅式尚不完全清楚，但有证据表明它在维持⻣形成的 同时具有较弱的抗吸收作⽤。在患有⻣质疏松症的绝经后妇⼥中，雷尼酸锶每天 2 g 已被证明可以降低椎⻣和⾮椎⻣⻣折的发⽣率；（证据级别 Ib）。在⼀项对 2019 年⼥性的事后分析中报告的髋部⻣折较少。髋部⻣折的⾼⻛险（即年龄≥74 岁，股⻣颈⻣ BMD T 值≤-2.5）。根据⼀项 BMD 桥接研究[223]，批准将其⽤于患有⻣质疏松症的男性；（证据级别Ib）。常⻅的副作⽤包括恶⼼和腹泻。在 III 期试验中，静脉⾎栓栓塞显着增加。禁 忌症包括既往⼼肌梗塞、中⻛或静脉⾎栓栓塞，因为⼀项事后汇总安全性分析显 ⽰，与安慰剂相⽐，服⽤雷尼酸锶的患者出现⼼肌梗塞和“神经系统疾病”（包 括脑⾎管疾病）的显着增加。当 eGFR < 30 ml/ml 时，制造商建议不要使⽤。

与钙相⽐，锶的原⼦序数较⾼，当掺⼊⻣基质时会⼈为地增加 BMD [226]。当停 ⽌使⽤雷尼酸锶时，这种影响会缓慢消退，对未来的 BMD 监测有影响。

合成代谢药物：特⽴帕肽（重组⼈甲状旁腺激素 [PTH] 1-34）

当间歇给药时，特⽴帕肽具有合成代谢⻣骼效应，在⻣⼩梁中最为显着。

特⽴帕肽被批准⽤于治疗绝经后⼥性和有脆性⻣折⻛险的男性的⻣质疏松症， ⻣质疏松症与有脆性⻣折⻛险的⼥性和男性的全⾝性糖⽪质激素治疗有关。特 ⽴帕肽以 20 µg/天的剂量⽪下注射给药。治疗时间限制为 24 个⽉。

特⽴帕肽禁⽤于患有⾼钙⾎症、除⻣质疏松症和成⻣不全症以外的代谢性 ⻣病、严重肾功能不全、影响⻣骼的恶性疾病、先前对⻣骼进行辐射的患者以及 怀孕或哺乳期的妇⼥。

中度肾功能不全患者应谨慎使⽤特⽴帕肽。PTH ⽔平需要正常才能启动特⽴ 帕肽；因此，即使⾎钙正常，也应检查⽔平。副作⽤包括头痛、恶⼼、头晕、体位性低 ⾎压和腿痛。注射特⽴帕肽后可能会出现轻微和短暂的⾎清钙升⾼。

特⽴帕肽已被证明可减少绝经后⻣质疏松症妇⼥的椎体和⾮椎体⻣折 ；（证据级别Ib）。没有关于髋部⻣折发⽣率的主要疗效终点数据，但系 统评价和荟萃分析⽔平的证据显⽰，接受治疗的患者髋部⻣折⻛险的 OR 为 0.44（95% CI：0.22，0.87；p=0.019）当将髋部⻣折视为安全终点时，特⽴帕肽与 安慰剂相⽐。上肢⻣折未⻅明显益处；（证据级别Ia）。这些发现是对类似 RCT 列表的⽹络荟萃分析进⼀步⽀持，该分析报告与安慰剂相⽐， 接受特⽴帕肽治疗的患者髋部⻣折的 HR 为 0.35（95% CI：0.15, 0.73）；（证据级别Ia）。在 BMD 桥接研究的基础上，批准特⽴帕肽⽤于 患有⻣质疏松症的男性和患有糖⽪质激素诱导的⻣质疏松症的男性和⼥ 性；（证据级别Ib）。特⽴帕肽⽣物仿制药现已上市，有望提 ⾼使⽤仿制药特⽴帕肽的成本效益。

合成代谢药物：romosozumab

Romosozumab 是⼀种⼈源化单克隆抗体，可结合并抑制硬化蛋⽩。它 具有双重作⽤，刺激⻣形成和抑制⻣吸收，并被批准⽤于治疗⻣折⻛险极 ⾼的绝经后妇⼥的严重⻣质疏松症。它⽬前未被批准⽤于男性。它以⽪下 注射的形式给予，剂量为 210 毫克（分两次⽪下注射，每次 105 毫克）， 每⽉⼀次。治疗时间限制为 12 个⽉。

在接受 romosozumab 210 mg 或安慰剂每⽉⼀次，持续 12 个⽉，随 后两组均接受 denosumab 60 mg ⽪下注射，持续 12 个⽉的绝经后⻣ 质疏松症妇⼥中，与安慰剂相⽐，romosozumab 治疗的⼥性新的椎⻣⻣ 折和临床⻣折显着减少。在第⼀个 12 个⽉内接受 romosozumab 治疗 的⼥性中，12 个⽉和 24 个⽉的椎⻣⻣折率显着降低；（证据级别 Ib）。在⼀项对患有严重⻣质疏松症的绝经后妇⼥进行的⽐较对照研究 中，将 romo sozumab 210 mg 每⽉⼀次，持续 12 个⽉，随后⼝服阿仑 膦酸盐 70 mg 每周⼀次，持续 12 个⽉与阿仑膦酸盐 70 mg 每周⼀次，持 续 24 个⽉进行了⽐较）。接受 romosozumab 继以阿仑膦酸盐治疗的⼥性新的椎⻣、⾮ 椎⻣、临床和髋部⻣折均显着低于单独接受阿仑膦酸盐治疗的⼥性（证 据级别Ib）。在 12 个⽉时，romosozumab与阿仑膦酸盐相⽐，新椎体⻣ 折和临床⻣折的⻛险显着降低。与阿仑膦酸盐组相⽐，romosozumab 组 的⼼⾎管事件发⽣率显着升⾼；（证据级别Ib）。

Romosozumab 禁⽤于患有低⾎钙症、对制剂的任何成分过敏或有 ⼼肌梗塞或中⻛病史的患者。在确定是否对个体患者使⽤ romosozumab 时，需要考虑明年的⻣折和⼼⾎管⻛险（基于⻛险因素）。在接受 romosozumab 的患者中观察到⼀过性低钙⾎症。低钙⾎症应该在开始治疗前纠正，患者应充分补充钙和维⽣素 D。

患有严重肾功能不全或正在进行透析的患者发⽣低钙⾎症的⻛险增加。使⽤ romosozumab 时下颌⻣坏死和⾮典型股⻣⻣折的报道⾮常少⻅。

⻣折⻛险极⾼患者的药物治疗

两项针对患有严重⻣质疏松症的绝经后妇⼥的随机对照研究表明，与抗 ⻣吸收药物相⽐，⻣骼合成代谢药物具有更好的抗⻣折功效。每⽉⼀次⽪ 下注射 romosozumab 210 mg 可显着降低 24 个⽉时的椎⻣、⾮椎⻣、 临床和髋部⻣折（⻛险分别降低 48%、19%、27% 和 38%），并且在与 每周⼀次⼝服阿仑膦酸盐 70 mg 相⽐，12 个⽉时出现新的脊椎和临床⻣ 折。在⻣质疏松妇⼥ (VERO) 研究中进行的 VERte bral ⻣折治疗⽐较中， ⽪下注射特⽴帕肽 20 µg 每天⼀次，与⼝服利塞膦酸盐 35 mg 每周⼀次 （分别为 56% 和 52%）相⽐，新的椎⻣和临床⻣折显着减少。2年的治 疗；（证据级别Ib）。这些研究为考虑将特⽴帕肽或罗莫索单抗作 为⻣折⻛险极⾼的绝经后妇⼥的⼀线治疗选择提供了依据。尚未在男性中 报道抗再吸收剂和合成代谢剂的⽐较研究。

    停⽌使⽤特⽴帕肽或 romosozumab 治疗后，⻣转换增加，BMD 下 降。由于特⽴帕肽的最⻓允许治疗时间为 24 个⽉，romosozumab 为 12 个⽉，因此需要使⽤抗再吸收药物进行序贯治疗以维持其有益的⻣骼效 应。在接受特⽴帕肽或罗莫索单抗治疗后，阿仑膦酸盐和地诺单抗均已被 证明可以维持和增加脊柱和髋关节的 BMD。在 FRAME 扩展研究中，12 个⽉romosozumab 治疗对椎体和⾮椎体⻣折⻛险的 有益效果在以下情况下得以维持随后进行 24 个⽉的狄诺塞⻨治疗；（证据级别 IIb）。

当⼥性从⼝服双膦酸盐转换为特⽴帕肽或 romosozumab 时，与将这 些药物⽤于未接受治疗的个体相⽐，脊柱和髋部 BMD 的增加有所减弱。特⽴帕肽的这种钝化作⽤⽐ romosozumab 更⼤，尤其是在臀部；（证据级别 IIb）。这些影响（如果有的话）对⻣折⻛险的影响是 未知的。

在以前接受过狄诺塞⻨治疗的⼥性中，改⽤特⽴帕肽与脊柱的短暂性⻣质流失和髋部更⼤、更持久的⻣质流失有关。

在地诺单抗治疗后给予 romosozumab 时，脊柱和髋部的 BMD 增加会减弱 ；（证据级别 IIb）。这些影响（如果有的话）对⻣折⻛险的影响是未知的。

双膦酸盐治疗的持续时间和监测

⻣质疏松症是⼀种⻓期疾病，⽬前⽆法治愈，因此通常需要终⾝治疗和监测以 预防⻣折。

建议

1. 计划⼝服双膦酸盐（阿仑膦酸盐、伊班膦酸盐和利塞膦酸盐）⾄少 5 年，然后 重新评估⻣折⻛险。建议以下男性和⼥性接受更⻓的治疗时间，⾄少 10 年 （强烈推荐） （⻅图 4）：
2. 
   

•使⽤双膦酸盐时年龄≥70 岁

•既往有髋部或脊椎⻣折病史的⼈

⼝服糖⽪质激素≥7.5 mg 泼尼松⻰/天或等效药物治疗

•在治疗的前 3 年中出现⼀处或多处脆性⻣折（如果不改变治疗）。

3. 如果停⽌双膦酸盐治疗后出现新的⻣折，使⽤ FRAX 重新评估并重新开始治 疗（强烈推荐）。

4. 如果停⽌双膦酸盐治疗且未发⽣新⻣折，则在利塞膦酸盐和 伊班膦酸盐 18 个⽉后使⽤ FRAX 重新评估，阿仑膦酸盐 2 年后重新评估，唑来膦酸盐 3 年，以告知是否应重新开始治疗（强烈推荐）。

双膦酸盐治疗与罕⻅但严重的不良事件相关，尤其是⾮典型股⻣⻣折 (AFF) 和颌⻣坏死 (ONJ)。确定双膦酸盐治疗的最佳持续时间试图确保通过患者管理 在所有时间点降低⻣折⻛险的益处超过 AFF 和 ONJ 的⼩⻛险。双膦酸盐⻓期 保留在⻣骼中，使有益效果在治疗给药停⽌后持续⼀段时间。

这增加了⼀些患者可能会从⼀段时间的治疗中恢复收益/⻛险平衡的可能性 ；（证据级别 IIa），其中治疗在⼏年后停⽌，随后重新评估是否需要重 新开始治疗。因此，对服⽤双膦酸盐的患者进行治疗审查⾄关重要，必须单 独评估每位患者以评估相对⻛险和益处；没有针对“所有患者”的标准政策 ；（证据级别 IIa）。由于关键的临床试验⼤多限于三年的持续时间，因 此对⻓期使⽤和暂停治疗的建议是基于来⾃扩展研究的有限证据，绝经后妇⼥；（证据级别 IIa）。⽬前没有证据可作为针对男性的具体建议的依据。

停⽤双膦酸盐治疗与阿仑膦酸盐 2-3 年后 BMD 降低和⻣转换增加有关 ；（证据级别Ib），伊班膦酸盐和利塞膦酸盐 1-2 年；（证据级别Ib）。在唑来膦酸盐的情况下，治疗 3 年后停药仅与未治疗 3 年后 BMD 的⼩幅下降有关[249]；（证据级别Ib）。阿仑膦酸盐和唑来膦酸盐在 3 年的疗效⽐较表明，尽管阿仑膦酸盐的治疗暴露时间更⻓，但阿仑膦酸盐治疗的 患者总髋⻣ BMD 降低幅度更⼤，PINP 升⾼幅度更⼤，⽀持⽐唑来膦酸盐更快 的药物效应 ; （证据级别 IIb）。

在阿仑膦酸盐的⻣折⼲预试验⻓期扩展研究 (FLEX) 中，在接受阿仑膦酸盐 治疗 5 年且继续使⽤阿仑膦酸盐 5 年以上的⼥性中，在接受阿仑膦酸盐治疗 5 年后，其临床脊椎⻣折的发⽣率明显低于安慰剂组。阿仑膦酸盐；（证据 级别Ib）。在唑来膦酸每年⼀次的健康结果和降低发病率 (HORIZON) 研究扩 展中，与改⽤安慰剂的⼥性相⽐，在最初 3 年治疗后继续使⽤唑来膦酸 3 年的⼥ 性中，形态学椎体⻣折的⻛险显着降低；（证据级别Ib）。事后分析阿仑膦酸盐和唑来膦酸盐扩展研究表明，最有可能从⻓期双膦 酸盐治疗中获益的⼥性是髋⻣ BMD 低的⼥性（T 评分< -2.0FLEX 和 HORIZON ≤ -2.5）、椎体⻣折多发患者以及在最初 3 年或 5 年治疗期间发⽣⼀次或多次⻣折的患者（证据级别Ib）。停⽌阿仑膦酸盐治疗后，年龄较⼤也与⻣折⻛险增加 有关；（证据级别Ib）。

⻣质疏松症药物治疗个体⻣折⻛险的重新评估

建议

5. 审查男性和⼥性的治疗依从性

在药物治疗期间维持脆性⻣折（依从性差是指正确采取了少于 80% 的治 疗）并调查⻣质疏松症的继发原因（强烈推荐）。

6. 接受药物治疗的患者的⻣折⻛险评估应使⽤ FRAX 与 BMD 进行，并对 FRAX 概率进行算术调整以考虑其他临床⻛险因素。如果 FRAX推导⻣折概率超过⼲预阈值应继续药物治疗（强烈推荐）。

7. 如果⻣转换的⽣化指标表明双膦酸盐停药后，⻣转换抑制和/或 BMD 的复发已降低，考虑恢复药物治 疗（有条件的推荐）。

8. 双膦酸盐治疗 10 年后，应根据个体情况考虑患者的管理（有条件的推 荐）。

停⽌使⽤双膦酸盐或地诺单抗治疗⻣质疏松症与脆性⻣折⻛险增加有关， 因此对证据的审查不⽀持常规停⽌抗再吸收治疗（所谓的药物假期） ; （证据级别 IIa）。可以使⽤具有股⻣颈 BMD 的 FRAX 重新评估治疗个体的⻣ 折⻛险；（证据级别 IIb）。然后可以使⽤ NOGG ⼲预阈值来指导决定 是否可以停⽌治疗⼀段时间（图 4和5）。鉴于 FRAX 不能⽤于评估治疗反应 ；（证据级别 IIb）它确实在重新评估当前⻣折⻛险以确定是否需要继续 或停⽌治疗⽅⾯发挥作⽤。

⻓期双膦酸盐和狄诺塞⻨治疗的罕 ⻅不良反应

9. 在双膦酸盐或地诺塞⻨治疗期间，⿎励所有患者保持良好的⼝腔卫⽣，接 受常规⽛科检查，并报告任何⼝腔症状，如⽛⻮松动、疼痛或肿胀（强烈 建议）。

10. 对于需要双膦酸盐或地诺单抗治疗的重度⽛病患者，⽤药前应及时进行⽛ 科复查和有适当经验的⽛科医⽣的⽛科治疗，切记应在⽤药后尽快开始 药物治疗。脆性⻣折；⿎励采⽤多学科团队 (MDT) ⽅法来讨论个⼈需求 （有条件推荐）。

11. 在双膦酸盐或狄诺塞⻨治疗期间，尽管理想情况下，患者应尽可能减少侵⼊ 性⽛科⼿术，如果有指征，⼤多数患者可以安全成功地进行这些⼿术。当需要进行⽛科⼿术时，没有可⽤的数据表明停⽌治疗是否会降低 ONJ 的⻛险。主治医师的临床判断应根据个体获益/⻛险评估指导每位患者 的管理计划，确保患者继续获得常规⽛科护理（有条件推荐）。

12. 在双膦酸盐或狄诺塞⻨治疗期间，建议患者报告任何⽆法解 释的⼤腿、腹股沟或臀部疼痛，如果出现此类症状，应对股 ⻣进行成像（通过全⻓股⻣ X 线、同位素扫描或 MRI） （强烈推荐）。

13. 如果识别出 AFF，则对对侧股⻣进行成像（强烈推荐）。

14. 所有发⽣ AFF 的患者都应转诊⾄⻣质疏松症专家，以指导未来⻣骼健康的 管理（强烈推荐）。

15. 在发⽣ AFF 的患者中，停⽌双膦酸盐或地诺单抗治疗（有条件的推荐）。

颌⻣坏死 (ONJ)在接受双膦酸盐或地诺单抗治疗⻣质疏松症的患者中很少 发⽣。在临床试验中，接受双膦酸盐类药物的估计发病率为 10-100/100,000 ⼈年。ONJ 的危险因素包括⼝腔卫⽣差、⽛⻮疾病、⽛科⼲预、吸烟、癌症、化疗 和/或糖⽪质激素治疗；（证据级别 IIa）。ONJ 的发⽣率相当高⽤于治疗⻣转移患者的双膦酸盐或地诺舒单抗的剂量越⾼。

苏格兰⽛科临床疗效计划制定了关于服⽤抗再吸收药物患者⼝腔健康管理的指 南。在病例报告中很少描述双膦酸盐治疗后外⽿道的⻣坏死，患者出现包 括慢性⽿部感染在内的⽿部症状。

可能的⻛险因素包括类固醇使⽤和化疗和/或局部⻛险因素，如感染或创伤。；（证据级别IV）。

⾮典型股⻣⻣折 (AFF)，主要发⽣在股⻣⼲的转⼦下和⻣⼲区域，在服⽤双 膦酸盐或地诺单抗治疗⻣质疏松症的患者中很少⻅报道。亚洲⼈种、股⻣弯曲和 使⽤糖⽪质激素已被确定为危险因素。

缺乏关于 AFF 后⻣骼健康医疗管理的⾼质量证据。然⽽，最近⼀份由系统评 价⽀持的国际专家共识⽂件提出了有助于患者管理的实⽤措施；（证据 级别IV）。AFF 后，如果脆性⻣折的⻛险较低，则可以避免进⼀步的药物⻣治 疗。如果⻣折⻛险很⾼，并且已经进行了双侧⻣折⼿术固定，则考虑使⽤特⽴帕 肽。如果单侧或未进行⼿术⼲预，请考虑使⽤特⽴帕肽、罗莫索单抗、雷洛昔芬或 HRT。已经检查了特⽴帕肽作为 AFF 后愈合辅助⼿段的潜在效⽤。没有证据表明特⽴帕肽增强 AFF 的愈合，但有限的数据显⽰，⼿术管理的 AFF（完全和不完全）有 10 种倾向更快愈合。然⽽，在保守治疗的 AFF 中，没有建议使⽤特⽴帕肽改善⻣折 愈合；（证据级别IV）。如果考虑这些选择，应仔细检查 AFF 后使⽤双 膦酸盐或地诺单抗的益处与⻛险，考虑先前的单侧或双侧钉、AFF 后使⽤合成代 谢剂，以及整体临床情况和⻣折⻛险（证据⽔平四）。

糖⽪质激素诱发的⻣质疏松症

16. 因为⻣质流失和⻣折⻛险增加在开始⼝服糖⽪质激素后早期，应在以下⼈群中开始⻣保护治疗，与糖 ⽪质激素治疗同时开始，⽆需等待⻣密度评估，随后应遵循（强烈建议）：

a) 任何有过脆性⻣折的⼈，

b) ⼥性年龄≥70 岁，

c) 绝经后妇⼥和年龄≥50 岁的男性开出⼤剂量糖⽪质激素，即 3 个⽉以 上泼尼松⻰≥7.5 mg/天或等价物（注意，这相当于泼尼松≥30 mg/ 天，持续 4 周以上3个⽉）

d) 绝经后⼥性和年龄≥50 岁的男性发⽣严重⻣质疏松性⻣折或髋部⻣折 的 FRAX 概率超过⼲预阈值。

17. ⼝服双膦酸盐（阿仑膦酸盐或利塞膦酸盐）或静脉注射唑 来膦酸盐是最具成本效益的⽤于⻣骼保护的⼀线药物选择。地诺单抗是另⼀种选择。特⽴帕肽可作为 ⻣折⻛险极⾼的患者的⼀线药物选择（强烈推荐）。

18. 如有可能，应通过膳⾷摄⼊⾜够的钙质，必要时可使⽤补充剂。应维持充⾜ 的维⽣素 D 状态，必要时使⽤补充剂（强烈推荐）。

19. 如果停⽌糖⽪质激素治疗，可以考虑同时停⽌⻣保护治疗，使⽤ FRAX 重新 评估⻣折⻛险，两种主要⻣质疏松的概率⻣折和髋部⻣折低于⼲预阈值（强烈推荐）。

20. 如果⻓期持续使⽤糖⽪质激素，⼤多数情况下应维持⻣保护（强烈推荐）。

开始中等或低剂量⼝服糖⽪质激素治疗的患者，如果 FRAX 概率接近但低 于⼲预阈值，则应在开始糖⽪质激素治疗后 12-18 个⽉重新评估 FRAX 和 BMD （有条件的推荐）。

⼀些绝经前⼥性和年轻男性可能适合进行⻣保护治疗，特别是有⻣折病史 的个体，或接受⾼剂量糖⽪质激素（≥7.5 mg/天的泼尼松⻰或等效药物超过 3 个⽉）的个体。在为育龄妇⼥开具药物治疗时应谨慎。

将复杂病例转诊⾄⼆级保健通常是必要的。尽管许多国家已经制定了糖⽪质 激素引起的⻣质疏松症的预防和管理指南，但有证据表明，在英国，⻓期⼝服糖 ⽪质激素使⽤者的⻣质疏松症⻛险评估和管理仍然不⾜；（证据级别 IIIb）。开始⼝服糖⽪质激素治疗后，⻣质流失和⻣折⻛险增加迅速发⽣，并且随 着糖⽪质激素剂量的增加⽽增加。

椎体和⾮椎体⻣折⻛险增加椎⻣⻣折，包括髋部⻣折，部分独⽴于 BMD ；（证据级别Ia）。批准在接受⼝服糖⽪质激素的⼈群中使⽤⻣保护疗法预防⻣质疏松症主要 基于进行的 BMD 桥接研究双膦酸盐的 III 期随机对照试验的⼀部分。随后，使 ⽤相同的⽅法学批准了狄诺塞⻨。在⼤多数试验中，⻣折预防并未被视为 疗效终点。然⽽，虽然不是主要终点，但在⼀项延⻓⾄ 36 个⽉的 18 个⽉随机对 照试验中，将特⽴帕肽与阿仑膦酸盐进行⽐较，与阿仑膦酸盐组相⽐，特⽴帕肽组发⽣椎⻣⻣折的受试者显着减少，但没有获益⾮椎体⻣折。

这种对椎体⻣折的保护作⽤在最近的⼀项荟萃分析中得到证实，该分析表明特 ⽴帕肽、阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐或地诺单抗与糖⽪质激素的共同处⽅可以降低 椎体⻣折的发⽣率，进⼀步的证据表明阿仑膦酸盐可以降低⾮椎体⻣折率或特 ⽴帕肽（表 6）；（证据级别 Ia 和Ib）。

考虑到与较⾼糖⽪质激素剂量相关的⻣折⻛险增加，FRAX 评估提供基于 pred nisolone 平均剂量（2.5-7.5 mg/天或等效剂量）和较⾼剂量（≥7.5 mg/天或等效剂量）的⻣折概率）。服⽤强的松⻰平均剂量<2.5 mg/天的个体⻣ 折⻛险较低，绝经后⼥性和年龄≥50岁男性的所有年龄的平均调整⻅表7 ；（证据级别 IIb）。对于⾮常⾼剂量的糖⽪质激素，即>20 mg/天泼尼松⻰或其 等效物，需要更⼤程度地向上调整⻣折概率；（证据级别 IIa）。

当使⽤ UK FRAX 模型并填充糖⽪质激素盒时，NOGG 图上出现 2 个点，⼀ 个为中剂量，⼀个为⾼剂量。评估阈值（⽤于 BMD 测试的⻣折概率）和⼲预阈值（⽤于治疗⼲预的 ⻣折概率）的使⽤⽅式与针对绝经后⼥性和老年男性的描述相同。

接受雄激素剥夺治疗的男性

21. 所有开始雄激素剥夺治疗 (ADT) 的男性都应使⽤ FRAX 评估其⻣折⻛险， 考虑到 ADT 的使⽤是⻣质疏松症的次要原因，并在可行的情况下测量 BMD （强烈推荐）。

22. 考虑将需要药物治疗的⾼⻣折⻛险男性转诊⾄⼆级护理，以评估和开始使 ⽤双膦酸盐或地诺单抗治疗（有条件的推荐）。26. FRAX 概率接近但低于⼲预阈值的⼥性，以及继续接受额外全⾝治疗的患者 （尤其是那些需要糖⽪质激素的患者），应该在开始 AI 治疗后 12-24 个⽉重新评估 FRAX 和 BMD （有条件的推荐）。在⼀项⼩型研究中，在所有⻣密度部位进行治疗，除了利塞膦酸盐与唑来膦酸盐 相⽐在股⻣颈部位具有更好的 BMD 改善[273]；（证据级别 IIa）。最近英国 关于前列腺癌治疗引起的⻣质流失的共识声明得出结论，应使⽤ FRAX 计算⻣ 折⻛险，考虑到 ADT 的使⽤是⻣质疏松症的次要原因，并在可行和可行的情况 下包括 BMD。如果计算出的⻣折⻛险接近于 23. FRAX 概率接近但低于⼲预阈值的男性，以及继续接受额外全⾝治疗的患者 （特别是那些需要糖⽪质激素的患者），应该在开始 ADT 后 12-18 个 ⽉重新评估 FRAX 和 BMD （有条件的推荐）。

没有证据表明男性的⻣骼代谢与⼥性根本不同。然⽽，⻣质疏松症的继发性原因在男性中很常⻅，其中性 腺功能减退症尤为突出。主要⽤于治疗患有前列腺癌的老年男性的雄激素 剥夺疗法 (ADT) 经常与性腺功能减退症有关。ADT 引起的⻣质疏松症与开始 ADT 后 6-12 个⽉内 BMD 的快速丧失有关；（证据级别Ic）。与未接受 ADT 的患者相⽐，在开始 ADT 后的 5 年内，患有前列腺癌的男性⻣折⻛险显着 增加；（证据级别Ic）。双膦酸盐和地诺塞⻨是预防服⽤ ADT 的前列腺 癌男性 BMD 损失的有效药物治疗，但对⻣折⻛险的影响尚未得到证实。锻炼计 划是⼀种效果较差的替代⽅案，孤⽴地是不够的；（证据级别Ib）。

在⼀项系统回顾和⽹络荟萃分析中，与安慰剂相⽐，所有评估的 ADT 引起的 ⻣质流失的治疗⽅法，包括双膦酸盐和选择性雌激素受体调节剂 (SERM)，均能 有效改善 BMD。然⽽，与其他药物相⽐，唑来膦酸盐在 BMD ⽅⾯产⽣了更⼤的 改善在⼀项⼩型研究中，在所有⻣密度部位进行治疗，除了利塞膦酸盐与唑来膦酸盐 相⽐在股⻣颈部位具有更好的 BMD 改善；（证据级别 IIa）。最近英国 关于前列腺癌治疗引起的⻣质流失的共识声明得出结论，应使⽤ FRAX 计算⻣ 折⻛险，考虑到 ADT 的使⽤是⻣质疏松症的次要原因，并在可行和可行的情况 下包括 BMD。如果计算出的⻣折⻛险接近于NOGG ⼲预阈值。需要⻣保护药物治疗的男性应进⼀步评估，并在可能的情况 下转诊⾄⼆级保健，并提供适当的治疗以降低⻣折⻛险。FRAX 概率接近但低 于⼲预阈值的患者，以及继续接受额外全⾝治疗的患者（尤其是那些需要糖⽪ 质激素的患者），应在 12-18 个⽉后重复 FRAX 与 BMD ；（证据级别 IIa）。

接受芳⾹酶抑制剂治疗的⼥性

24. 所有开始芳⾹化酶抑制剂 (AI) 治疗的⼥性都应使⽤ FRAX 评估其⻣折⻛ 险，考虑到使⽤ AI 作为⻣质疏松症的次要原因，包括可行的 BMD 测量 （强烈推荐）。

25. ⻣折⻛险⾼的⼥性应该开始关于药物治疗以预防⻣质疏松症和⻣折，使⽤双膦酸盐或地诺舒单抗（强烈推荐）。

26. FRAX 概率接近但低于⼲预阈值的⼥性，以及继续接受额外全⾝治疗的患者 （尤其是那些需要糖⽪质激素的患者），应该在开始 AI 治疗后 12-24 个⽉重新评估 FRAX 和 BMD （有条件的推荐）。

27. 如果辅助⼤剂量双膦酸盐治疗⽤作乳腺癌治疗的⼀部分，请考虑在双膦酸 盐治疗结束时评估⻣折⻛险，特别是如果继续使⽤ AI 治疗（有条件的 推荐）。

在绝经后妇⼥中使⽤芳⾹酶抑制剂 (AI) 在富含⼩梁⻣的部位以平均每年 1-3% 的速度引起⻣质流失。治疗引起的卵巢抑制的年轻⼥性⻣质流失更为显 着，平均每年流失 7-8% ；（证据级别 IIa）。在病例对照研究中，据报道， 在 5 年随访后，接受 AI 治疗的乳腺癌⼥性的⻣折发⽣率约为 18-20% 。好 的早期乳腺癌管理指南认识到使⽤ AI 会增加⻣质疏松症的⻛险，建议在开 始 AI 治疗时进行基线 DXA 扫描以评估 BMD ；（证据级别IV）。国际共识⽴场声明建议应评估⻣折⻛险，尽管考虑使⽤ AI 作为 FRAX 中 ⻣质疏松症的次要原因，可能⽆法充分估计⻣折⻛险；（证 据级别 IIa）在 T 评分低于 -2 或低于 -1.5 且有 1 个额外⻛险因素或有 2 个或更多⻛险因素（⽆⻣密度）。药物治疗应该是双膦酸盐（⼝服或肠 胃外）或地诺舒单抗，⽤于绝经后⻣质疏松症的剂量。

地诺单抗和唑来膦酸盐均能显着提⾼接受 AI 治疗的绝经后乳腺癌⼥性 的脊柱和髋关节⻣密度，并且地诺单抗和利塞膦酸盐均已被证明可降低⻣折⻛险；（证据级别Ia）。

症状性⻣质疏松性椎体⻣折的处理

1. 尽可能⼝服镇痛，⽽不是肠胃外。应定期复查疼痛，并根据疼痛强度和 副作⽤上下调整镇痛药，并在尽可能短的时间内使⽤最弱的有效药物 （强烈推荐）。

2. 避免在老年⼈中使⽤⾮甾体类抗炎药 (NSAID)，但如果使⽤，请共同开 ⼀种质⼦泵抑制剂，并监测胃肠道、肾脏和⼼⾎管的副作⽤（强烈推荐）。

3. 每当对老年⼈使⽤阿⽚类药物治疗时，开出适当的泻药治疗，例如⼤便 软化剂和刺激性泻药的组合（强烈推荐）。

4. 建议椎体⻣折后的锻炼计划包括渐进式肌⾁力量强化活动，包括背部 伸肌力量强化和/或耐力锻炼（强烈推荐）。

5. 当患者疼痛时，建议⾸先在⽆负荷位置进行背部伸肌锻炼（有条件的 推荐）。

6. 就如何适应⽇常⽣活中的运动，包括运动如何帮助改善姿势和疼痛，为 患有疼痛的椎⻣⻣折的患者提供清晰和及时的指导（强烈推荐）。

7. 确保在⻣折后⽴即开始⼆级⻣折预防，并通过⻣折联络服务对所有绝 经后⼥性和 50 岁及以上新诊断椎体⻣折的男性进行随访（强烈推荐）。

椎⻣⻣折可导致急性和慢性疼痛、⾝⾼下降、脊柱畸形和体型改变、功 能障碍以及与健康相关的⽣活质量下降；（证据级别Ia）。急性疼 痛镇痛对于恢复功能和活动能力很重要，但必须安全使⽤；（证据级别 IIa）。在⼊院的患者中，给予⻓达 4 周的鲑⻥降钙素（每天 ⽪下或肌内给予 50-100 IU）已被证明是⼀种有效的辅助镇痛剂，可有效 缓解在休息或行⾛时与急性疼痛相关的疼痛。10 天内）椎体⻣折；（证据级别 IIa）。然⽽，副作⽤（主要是胃灼热和胃肠道紊乱） 很常⻅。值得注意的是，⻓期使⽤可能会增加患癌症的⻛险。没有证 据表明鲑⻥降钙素是治疗与椎⻣⻣折相关的慢性疼痛的有效⽅法；（证据级别Ia）。值得注意的是，在 SPC 中，降钙素⽤于预防由于突然制 动引起的急性⻣丢失，例如近期⻣质疏松性⻣折的患者，⽽不是⽤于治疗 疼痛。⼀项⼩型、随机、双盲、对照试验发现，在急性椎体⻣折后 21 天内给 予 30 mg 静脉注射帕⽶膦酸盐⽐安慰剂更有效地减轻疼痛；（证 据级别 IIb）。在 SPC 中值得注意的是，帕⽶膦酸盐⽤于治疗与破⻣细胞 活性增加相关的疾病，⽽不是⽤于治疗疼痛。脊椎⻣折后的物理治疗师监 督锻炼可改善疼痛和⾝体机能；（证据级别Ib）。在存在疼痛的情 况下，建议最初在⽆负荷位置（例如仰卧位）进行背部伸肌锻炼；（证据级别Ia）。

将运动与物理治疗提供的教育和指导相结合，可以减少对跌倒的恐 惧并改善与椎体⻣折相关的⼼理症状；（证据级别Ia）。对 于有疼痛性椎体⻣折的患者，有低质量证据表明，使⽤软或硬外矫形器进 行脊柱⽀撑，持续 2 ⼩时，持续 6 个⽉，可以改善疼痛和躯⼲肌⾁力量 。⽬前没有证据表明使⽤柔软或坚硬的外部矫形器⽀撑可以改善⻣ 折愈合。因此，不推荐常规使⽤⽀具治疗急性或亚急性椎体⻣折.（证据级别Ia）.⽬前的证据不⽀持常规使⽤经⽪椎体成形术或 球囊后凸成形术治疗疼痛性⻣质疏松症。

椎⻣⻣折，因为这些⼿术并未显⽰出始终如⼀的患者益处；（证据级别Ia）。在椎体⻣折和慢性背痛稳定 6 个⽉或更⻓时间的老年 ⼥性中，⼀项⼩型随机对照显⽰，作为推理疗法或⽔平疗法，每周 5 天，持 续 2 周给予神经电刺激，可以在 14 周内改善疼痛；（证据级别 IIb）。

近期发⽣椎体⻣折的患者发⽣进⼀步脆性⻣折的⻛险很⾼；（证 据级别 IIb）。如果椎体⻣折与即将发⽣或存在的神经功能障碍有关，则需 要紧急转诊⾄脊柱外科服务。

⻣折预防护理模式

1. 建议多学科、基于协调员的 FLS 系统地识别患有脆性⻣折的男性和⼥ 性，促进及时评估⻣折和跌倒⻛险，并在适当的情况下进行排除⻣质 疏松继发性原因的检查、包括 BMD 检测在内的放射学检查和启动减 少跌倒和⻣折⻛险的药物和⾮药物⼲预措施（强烈推荐）。

2. FLS 应包括由临床⻣折数据库⽀持的嵌⼊式本地审计系统，以监测为 ⻣折患者提供的护理（例如，皇家内科医师学院 FLS 数据库）；（强烈推荐）。

3. FLS 应采⽤⼀系列病例发现策略来识别所有脆性⻣折住院患者和⻔诊 患者（强烈推荐）。

4. 影像诊断服务应常规评估绝经后⼥性和 50 岁以上男性的所有影像学 检查中的脊柱，其中脊柱可视化，并使⽤标准化⽅法报告椎体⻣折（强 烈推荐）。

5. 应向推荐⻣质疏松症药物治疗的患者提供有关⻣质疏松症及其治疗的 定制信息和进⼀步的药物审查，以⽀持依从性，并在出现不可接受的 不良事件或难以依从性时讨论替代治疗（强烈推荐）。

6. 初级保健临床医⽣应始终牢记年龄≥50 岁且出现急性发作性背痛的 绝经后⼥性和男性椎体⻣折的可能性，尤其是胸痛，如果他们有⻣质 疏松症的危险因素（强烈推荐）。

FLS 护理模型

初级保健临床医⽣、⼆级保健医师、整形外科医⽣、放射科医师和药剂师 之间以及相关医学和⾮医学学科之间的合作应⽀持⼆级⻣折预防计划。⻣折联络服务 (FLS) 计划可降低再⻣折率并提⾼⽣存率（据级别 Ia 和 IIb）。卫⽣部和 NHS RightCare 均表⽰应为所有遭受脆性 ⻣折的患者提供 FLS 这与国际⻣质疏松症基⾦会的全球 Capture the Fracture® 计划和皇家⻣质疏松症协会 ( ROS) FLS 临床标准。

FLS 应为继发性⻣折预防提供充分协调、强化的护理模式。提供识别、 评估和治疗启动或初级保健治疗建议的 FLS 模型在改善患者预后⽅⾯ ⽐提供识别和/或患者警报，和/或仅患者教育；（证据级别Ia）。所需的⽅法是 FLS，其中识别、评估和⻣质疏松症治疗都在⼀个集成的电⼦医疗保健⽹ 络中进行，由⼀名协调员监督，并利⽤⼀个专⻔的数据库测量性能；（证据级别Ia）。启动药物治疗的 FLS，⽽不是对初级保健 启动提出治疗建议，治疗启动率更⾼；（证据级别Ia）。FLS 还 应启动适当的⾮药物⼲预措施，并与初级保健从业者有效沟通正在进行的护理。FLS 应提供⼀个协调⽅案，采⽤综合⽅法预防跌倒和⻣折；应全⾯评估所有⻣折患者的跌倒⻛险，并采取适当⼲预措施减少跌倒。由于在脆性⻣折后⽴即再次⻣折的⻛险最⾼，因此应尽快开始⼆次 ⻣折预防评估和⼲预。

FLS 患者识别

FLS 需要采⽤⼀系列病例发现策略，以识别患有脆性⻣折的住院患者和⻔ 诊患者，以及经常未确诊的椎体⻣折患者。未识别椎体⻣折的原因包括没 有作为调查触发因素的跌倒、没有症状或将症状归因于其他原因。此外，在 确实有脊柱成像的患者中，使⽤模棱两可的⾮标准化成像报告中的术语，以及未能常规评估在其他⾝体系统成像中捕获的 椎⻣都可能导致椎⻣⻣折的⽆法识别。皇家⻣质疏松症协会建议放射 学服务应建⽴局部流程，以确保在所有可⽤的影像中定期评估脊柱是 否存在椎体⻣折，并且应标准化识别椎体⻣折的报告，使⽤“椎体⻣ 折”⼀词，是可行的，并指出未来的管理；（证据级别IV）。

初级保健在发现⻣质疏松性⻣折，特别是椎⻣⻣折⽅⾯起着重要作 ⽤，因为急性发作的背痛，尤其是胸痛，是常⻅的主诉。有针对性地使⽤ 脊柱成像可以帮助增加病例识别、适当的症状管理和及时的继发性⻣折预防。

提供患者信息和依从性⽀持

应向任何临床服务机构确定需要进⼀步⼲预的患者解释⻣质疏松症、 原因、后果以及如何通过药物和⾮药物⼲预进行管理。在讨论药物治疗 时，应解释为什么推荐药物治疗、⽬的和益处、常⻅和/或严重的副作⽤、 服药的实⽤性以及应该服⽤多⻓时间；（证据级别IV）。

在⻣质疏松症中使⽤决策辅助来⽀持药物⻛险-收益的沟通已被证明改善共同决策，减少决策冲突并提⾼患者感知⻣折⻛险的准确性 ；（证据级别Ib）。信息应根据患者的需要进行调整，使其易于 访问和易于理解，包括提供书⾯信息。表明，审查不良反应并监测对治疗的依从性。

培训建议推荐以下：

1. 相关医学和外科专业的所有⾼级专业培训课程都提供个性化护理 培训，包括共同决策制定（强烈推荐）。

2. ⻣质疏松症和代谢性⻣病培训是适⽤的皇家内外科学院制定的各 个相关内外科专业⾼等专业培训课程中明确阐述的组成部分（强 烈推荐）。

3. 初级保健医⽣在该领域接受过充分的培训，可以有效地获得最新的 循证资源和指南，并有持续的专业发展 (CPD) 机会来维护和改进 知识（强烈推荐）。

4. ⻣质疏松症的管理是所有相关专职医疗学科培训的⼀个组成部分 （强烈推荐）。

5. 应向⻣折联络服务⼈员提供培训，以实现⾼质量的 DXA 性能和报 告（强烈推荐）。

6. 应向负责提供⻣折联络和/或⻣质疏松症服务的医护⼈员提供质量 改进培训（强烈推荐）。

⻣质疏松症和脆性⻣折⻛险的管理不属于任何⼀个专业。相关的内 外科专业包括全科、⻛湿病学、⻣外科、内分泌学、代谢医学、老年医学 和妇产科。此外，护理⻣质疏松症患者是多名医疗保健专业⼈员的责任， 包括护⼠、物理治疗师、职业治疗师、药剂师和 DXA 操作员。⻣质疏松 症护理的多学科性质为跨专业培训提供了机会。⼈们认识到，初级保健 对于识别有脆性⻣折⻛险的⼈群以及对⻣质疏松症患者的⻓期管理 ⾄关重要。重要的是，初级保健医⽣在该领域接受了⾜够的培训，可以 访问更新的指南和在线学习模块等资源，以更新他们的知识。

所有医疗保健⻆⾊的共同点是需要提供以患者为中⼼的个性化护理， 这是 NHS 概述的⼀项关键承诺，将在 2023/24 年实现。个性化护理是⼀ 种合作⽅式，可帮助⼈们与临床信息⼀起就⾃⼰的健康和福祉做出明智的 决定和选择（个性化护理研究所 2020）。对于全球已建⽴的 FLS，DXA 服务的获取和质量存在显着差异。尽管在⻣质疏松症密度测定⽅⾯开展 了 20 年的培训计划，但许多中⼼仍未达到 IOF-ISCD ⻣质疏松症基本标 准的标准。

本指南摘要涉及⻣质疏松症的评估、诊断和当前治疗，包括预防脆性⻣折 的建议。它适⽤于绝经后⼥性和 50 岁或以上的男性。关于评估绝经后⼥性和 50 岁以上男性的⻣折⻛险

1.对患有临床症状的⼈进行 FRAX 评估脆性⻣折的危险因素。

2.通过 FRAX （琥珀⾊）测量具有中等⻣折⻛险的⼈群的 BMD，以改进 对 10 年⻛险的估计。

3.通过 FRAX （红⾊）测量⻣折⻛险⾼和极⾼的⼈群的 BMD，以指导药 物选择并为 BMD 监测提供基线。

4.考虑影像学检查有⻣质疏松危险因素的急性发作性背痛患者和/或有 ⾝⾼下降≥4 cm、脊柱后凸、近期或⽬前⻓期⼝服糖⽪质激素病史的 患者是否有椎体⻣折治疗，或 BMD T 评分≤ -2.5。

5.评估⻣质疏松症和/或脆性⻣折患者的跌倒⻛险，并为有⻛险的患者提 供锻炼计划以改善平衡和肌⾁力量。

关于预防绝经后⼥性和≥50岁男性⻣折的药物治疗

6.为⻣折⾼危和极⾼危⼈群提供药物治疗。

7.如果 BMD 测量不实⽤（例如，由于虚弱），请使⽤基于 FRAX 的在线 NOGG ⼲预阈值来指导治疗决策。

8.特别是在老年⼈中，考虑对先前和/或近期有脆性⻣折的患者进行药物 治疗。

选择药物治疗以预防绝经后⼥性和 50 岁以上男性的⻣折

9.在决定使⽤特定药物时，考虑⻣折⻛险⽔平、任何其他临床⻛险因素、 患者选择和治疗的成本效益

10.脆性⻣折后⽴即开始治疗，因为⻣折后⽴即再次⻣折的⻛险最⾼，并且 ⻛险仍然很⾼。

11.考虑将⾼危患者转诊⾄⼆级保健中的⻣质疏松症专家，以评估和考 虑肠外治疗（有些可能需要⼀线合成代谢药物治疗，特别是多发 椎体⻣折时）。专家转诊的指征包括存在重要危险因素，包括近期 椎体⻣折（最近 2 年内）、≥2 处椎体⻣折（⽆论何时发⽣）、 BMD T 评分≤-3.5、使⽤⼤剂量糖⽪质激素治疗（ ≥7.5 mg/天 的泼尼松⻰或等效药物超过 3 个⽉）；存在多个临床⻛险因素，尤其是近期发⽣的脆性⻣折，表明再次⻣折的⻛险 很⾼；或其他⾮常⾼⻣折⻛险的指标。

12.对于需要治疗的其他患者，使⽤⼝服双膦酸盐（阿仑膦酸盐或利塞膦 酸盐）或静脉注射唑来膦酸盐进行抗吸收治疗。

13.如果⼀线双膦酸盐不适合或不耐受，请考虑替代治疗⽅案；地诺舒单 抗、伊班膦酸盐、激素替代疗法、雷洛昔芬或雷尼酸锶。

14.⽤特⽴帕肽或罗莫索珠单抗治疗后，⽴即开始阿仑膦酸盐、唑来膦酸 盐或地诺单抗治疗。

当绝经后⼥性和年龄≥50岁的男性开始药物治疗时

15.定期检查患者对⼝服药物治疗的耐受性和依从性。

16.请记住，通常需要⻓期治疗，因为⻣质疏松症是⼀种⽬前⽆法治愈的⻓ 期疾病。

17.计划⼝服双膦酸盐⾄少 5 年，或静脉双膦酸盐⾄少 3 年，然后重新评 估⻣折⻛险。对于年龄较⼤（年龄≥70 岁）、髋部或脊椎⻣折、正 在服⽤⼤剂量⼝服糖⽪质激素（≥7.5 mg/天泼尼松⻰或等效药 物超过 3 个⽉）的患者，需要更⻓的治疗时间，或在⻣质疏松症治疗 期间发⽣进⼀步的脆性⻣折。

在低⻛险患者中，⼝服双膦酸盐 5 年或静脉注射双膦酸盐 3 年后， 可考虑暂停 18 ⾄ 36 个⽉的临时治疗（参⻅第 39 ⻚和第 40 ⻚ 的临床流程图）。

18.在开始狄诺塞⻨之前，确保制定⻓期的个体化⻣质疏松症管理计划。

19.在肾功能允许的情况下，不要在没有后续抗再吸收治疗计划的情况下 停⽌狄诺塞⻨治疗。

20.在任何新⻣折发⽣后重复⻣折⻛险评估，⽆论何时发⽣。

21.暂停药物治疗后 18 个⽉⾄ 3 年重新评估⻣折⻛险。

当绝经后⼥性和年龄≥50 岁的男性接受⼝服糖⽪质激 素治疗时

22.如果在接下来的 3 个⽉内开始≥7.5 mg/d 泼尼松⻰或等效药物，同时 开始⻣保护治疗（⽆需等待 DXA 扫描，可以稍后进行）。

23.提供⼝服双膦酸盐（阿仑膦酸盐或利塞膦酸盐）或静脉注射唑来膦 酸盐的抗⻣吸收治疗，对于椎体⻣折⻛险极⾼的患者，可考虑进行 合成代谢治疗。

24.考虑将狄诺塞⻨作为替代治疗选择。

建议⽣活⽅式和饮⾷措施时

25.建议健康均衡的饮⾷、适度饮酒和避免吸烟。

26.确保摄⼊⾜够的膳⾷钙和维⽣素 D，并在必要时进行补充。

27.⿎励定期负重和肌⾁强化运动相结合。

关于⻣折预防服务

28.患有脆性⻣折的患者应该能够获得多学科、基于协调员的⻣折联络服 务 (FLS)，该服务能够及时评估⻣折和跌倒⻛险、调查、治疗和监测。

29.确保影像诊断服务对绝经后⼥性和 50 岁以上男性的所有影像学中的 脊柱进行常规评估，其中脊柱可视化，并使⽤标准⽅法报告椎⻣⻣ 折。

当绝经后⼥性或年龄≥50 岁的男性出现有症 状的⻣质疏松性椎体⻣折时

30.考虑转诊⾄提供渐进式肌⾁强化活动的锻炼计划，包括背部伸肌强化 和/或耐力锻炼。

31.调查脆性⻣折的根本原因。

32.及时开始治疗，以减少进⼀步⻣折的⻛险。