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冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、慢性心肌缺血综合征

1、稳定型心绞痛

体力劳动后诱发，阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，持续数分钟，一般不超过半小时，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失

特征：与劳累相关，疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月无明显变化

诊断：心电图运动负荷试验（典型心绞痛、心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低大于等于0.1mV，持续两分钟）

注意心梗、不稳定型心绞痛、心衰、心律失常不可做

治疗：改善缺血+抗板+他汀

1.抗板：阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛

2.改善缺血：β受体阻断药（美托洛尔）、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂（变异型心绞痛首选）

变异型心绞痛属于不稳定型心绞痛的一种特殊类型，特征为静息心绞痛（夜间），表现为一过性的ST段抬高，发病机制为冠状动脉痉挛。服用硝酸酯类药物一般无效

🙋注意有哮喘、急性心衰和二度传导阻滞不用β受体阻断药！

🙋‍♂️下壁MI，可疑右心室梗死或明显低血压的患者，尤其合并明显的心动过缓或心动过速不用硝酸酯类药物

二、急性冠脉综合征（ACS）

2、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

分类：

1.静息型心绞痛：发作于休息时，持续时间通常大于20min（斑块导致的狭窄很严重，分分钟要心梗了）

2.初发型心绞痛：在首发症状1-2个月内、很轻的体力活动可诱发

3.恶化型心绞痛：指原为稳定型心绞痛而在3个月疼痛的频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性恶化者，常在原有斑块病变基础上附加有部分血栓形成和（或）动脉痉挛

4.梗死后心绞痛：是指急性心梗发生1个月内又出现的心绞痛，属于不稳定型心绞痛的范畴，随时有再发心梗的可能

心电图；一过性的ST段抬高或压低和T波倒置或低平的改变

🙋‍♀️治疗：改善缺血+抗板+抗凝

注意不要进行溶栓治疗！因为此斑块白色血栓，溶栓治疗无效，反而还会导致斑块破快，形成新的血栓，堵塞血管

🥼改善缺血：硝酸酯类（舌下含服硝酸甘油）、β受体阻断药（口服，急时静注）、钙通道阻滞剂、吗啡（硝酸甘油不能缓解疼痛）、ACEI/ARB

🥼抗凝：静脉静注肝素、比伐卢定（首选）

🥼学运重建治疗：PCI、CABG

3、急性ST段抬高型心肌梗死

胸痛持续30分钟以上，服用硝酸甘油无用！

🧖‍♀️诊断：ACS的指南推荐

1.肌钙蛋白升高；CK-MB/CK＞5%

2.心电图提示新发相邻导联ST段改变或完全性左束支传单组织

3.典型胸痛表现

4.影像学证实犯罪血管

5.尸检证实。

按照1+1诊断标准，符合第一项的同时，2-5项有一项符合，即可诊断

🧖‍♀️心电图：病理性Q波+ST段抬高+T波倒置

🧖‍♀️实验室检查：心肌坏死标志物的升高

1.肌红蛋白：2小时内升高，12小时高峰，24-28小时内恢复正常

有助于早期诊断，但特异性差，慢性肾功能不全、骨骼肌损伤时均会增高

2.肌钙蛋白：3-4小时后升高，I于11-24小时高峰，7-10天降至正常；T于24-48高峰，10-14天降至正常

心肌特有，诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物

3.肌酸激酶同工酶CK-MB：4小时内升高，16-24小时高峰，3-4天恢复正常，若出现CK-MB再次升高，提示再次发生心肌梗死。其增高的程度能较准确反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功

此外还有：肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高

损伤范围：

🧖‍♀️并发症：

1.乳头肌功能失调或断裂：最常见，导致二尖瓣脱垂并关闭不全，体征：心尖区听到收缩中晚期gala音和吹风样杂音（一过性：乳头肌功能不全；持续性：乳头肌断裂）处理：利尿、血管扩张剂以及IABP降低左心室后负荷

2.心脏破裂：一周内出现，多为心室游离壁破裂（患者突发意识丧失、休克），造成心包积血引起急性心包压塞而猝死（应立即行心包穿刺）。偶尔为心室间隔破裂，可在胸骨左缘第3-4肋间听到响亮的收缩期杂音，或有心衰和休克

3.栓塞：起病后1-2周，左心室附壁血栓脱落引起脏器动脉栓塞

4.心室壁瘤：查体见左侧心界扩大，心脏搏动范围增大或心尖抬举样搏动。超声心动图、放射性核素心血池显影以及左心室造影可见反常搏动

（患者在数周后，ST段仍抬高，未回到等电位线，因考虑的并发症是室壁瘤形成。但心肌标志物不升高，可与在再心肌梗死鉴别）

5.心肌梗死后综合征：心包炎（抗炎治疗：大剂量阿司匹林，合用秋水仙碱，不推荐糖皮质激素）、胸膜炎或肺炎，病人通常有发热、胸痛等症状，检查可见心包积液、胸腔积液等

👼治疗；镇痛+抗板+抗凝+再灌注心肌治疗+预防+并发症处理

1.镇痛：吗啡或哌替啶（注意血压和抑制呼吸）

        硝酸酯类药物（扩张冠脉，增加冠脉血流量）注意下壁心梗、右心室梗死和低血压患者禁用

        β受体阻断药（减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡）没有禁忌症应尽早使用。心脏选择性药物：阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔

以下情况需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年龄>70岁、收缩压<120 mmHg、窦性心率>110次/min）；（3）其他相对禁忌证：PR间期>0.24 s、二度或三度房室阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病

           钙通道阻滞剂：β受体阻滞剂无效或禁忌使用时

2.抗板：阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛

3.抗凝：肝素，若出血推荐用鱼精蛋白

4.再灌注治疗（优先）

①经皮冠状动脉介入治疗：①症状发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的病人；12-48小时内若病人仍有心肌缺血证据（仍然有胸痛和ECG变化）；

支架植入术后应服用双抗药物一年！

禁忌症：发病超过48 h，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐对IRA行直接PCI

②溶栓治疗：

适应症：两个或两个以上相邻导联的ST段抬高

禁忌症：出血风险、主动脉夹层、严重高血压等，非ST段抬高型心梗

溶栓药物选择：建议优先选用特异性纤溶酶原激活剂，包括阿替普酶、瑞替普酶和奈替普酶，其对全身纤溶活性影响较小。非特异性溶栓药包括尿激酶和链激酶，常导致全身性纤溶活性增高，出血风险增加

溶栓在通的判断标准：

①心电图抬高的ST段于2小时内回降（＞50%）；

②胸痛2小时内基本消失；

③2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）；

④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等间接判断血栓是否溶解。

5.ACEI/ARB药物改善心肌重构

6.调脂治疗：他汀类药物

7.抗心律失常：①室颤：非同步直流电除颤

                  ②房颤：β受体阻滞剂控制心室率；存在心衰但不伴低血压—胺碘酮；存在心衰伴低血压—洋地黄

                 ③持续多形性室速：β受体阻滞剂、胺碘酮、同步直流电复律。注意纠正低钾血症

                 ④室性期前收缩或室速：利多卡因/胺碘酮

                 ⑤缓慢型心律失常（房室传导阻滞最常出现）：阿托品，不用异丙肾上腺素（会增加心肌耗氧量）；房室传导阻滞伴低血压时：人工起搏器植入术（III度首选）

注意不能预防性给予患者药物！

8.抗休克治疗：补充血容量（右旋糖酐）、升压药（多巴胺、去甲肾上腺素）、血管扩张剂

🤷‍♀️血容量不足：中心静脉压低，在5～10cmH2O之间，肺毛细血管楔压在6～12mmHg之间，提示心输出量低

9.抗心衰治疗：治疗急性左心衰为主：吗啡/哌替啶+利尿剂，血管扩张剂，不用洋地黄药物，右心室梗死病人慎用利尿剂

对于：血液动力学稳定，LVEF≤40%或心力衰竭的STEMI患者推荐尽早使用ACEI/ARB；

病情稳定后推荐使用β受体阻滞剂；LVEF≤40%或心力衰竭，但不伴严重肾功能衰竭及高钾血症的STEMI患者推荐使用醛固酮受体拮抗剂

10.右心室心肌梗死的处理：强心+补液，避免利尿剂和血管扩张剂（硝酸酯类、ACEI/ARB和阿片类均不用）

前壁心梗血压不能高，降低前后负荷是关键！

下壁心梗血压不能低，扩容补液是关键！

通俗理解左心负责泵血，血压太高反而不好。右心负责回吸收血，下壁心梗回心不足，需要补液来弥补！

11.其它药物治疗：

①ACEI/ARB：在STEMI最初24 h内，对有心力衰竭证据、左心室收缩功能不全、糖尿病、前壁心肌梗死，但无低血压（收缩压<90 mmHg）或明确禁忌证者，应尽早口服ACEI：

②螺内酯：STEMI后已接受ACEI和/或β受体阻滞剂治疗，但仍存在左心室收缩功能不全（LVEF≤40%）、心力衰竭或糖尿病，且无明显肾功能不全，应给予醛固酮受体拮抗剂治疗

🧖‍♀️鉴别诊断：

STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。

①主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥的患者，无论心电图是否为典型的STEMI表现（主动脉夹层撕裂至右冠状动脉口引起急性下壁心肌梗死），均应警惕主动脉夹层，必须在排除主动脉夹层尤其是A型夹层后方可启动抗栓治疗。患者血压通常很高，可以先做彩超、君标准是CTA，量血压（常有双侧血压不对称）

②急性心包炎：表现为发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无对应导联镜像性改变。

③肺栓塞：有长期卧床、血液高凝状态等的一个诱因，常表现为呼吸困难、血压降低和低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛、咳血和患侧呼吸音减弱。可查D-二聚体、血气分析也提示持续性的低氧血症和低碳酸血症，金标准是CT肺动脉造影

④消化性溃疡：可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。

⑤急性胆囊炎：可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特征和演变规律。

⑥气胸：患者有胸痛、呼吸困难症状，视诊肋间隙增宽，呼吸幅度降低，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。可拍胸片鉴别

⑦食管破裂：剧烈呕吐，突发下段胸骨后剧痛+气肿（皮下/纵隔）。做胃镜确诊

⑧爆发性心肌炎：患者多有一个上呼吸道病毒感染的病史（注意询问！！！不要因为患者主要的症状而忽略），行心电图也可以看到ST段的抬高，心肌酶谱也会很高，应先立即行冠脉造影