气管切开导管气囊需要放气吗？

人工气道气囊的作用主要包括防误吸以及便于机械通气，需要机械通气的危重症患者、吞咽功能差或者容易误吸反流的气切患者需要使用带气囊的气切套管。

那么，气切患者的气囊如何进行管理？是否需要一直维持气囊充气呢？如果怀疑气囊泄露，该如何识别与处理？气囊放气时，该如何规范操作？我们一起来探讨。

一、气囊充气与气囊压力的管理

气管黏膜毛细血管动脉端、静脉端和淋巴管的压力分别为30~35mmHg、18~20mmHg、5~8mmHg。当压力超过淋巴管的压力可引起水肿，超过静脉端的压力引起淤血，超过动脉端的压力并持续一定时间可引起缺血性坏死。研究显示将气囊压力维持在25~30cmH₂O(18-25mmHg)能够有效封闭气道，同时不会造成局部粘膜缺血。对于需要机械通气和误吸风险较高的气切患者，我们需要将气囊充气，且维持气囊压力25~30cmH₂O之间，间隔4-8小时监测一次气囊压。没有气囊测压表的护理单元，可使用最小闭合容积技术进行气囊充气，但存在渗漏误吸的风险。

图1 从左往右分别为;A.气囊正常充气 B.气囊充气不足 C.气囊过度充气

气囊充气操作:

方法1：使用10ml注射器注射器连接到气囊的阀门上，缓慢注气5~10ml，使气囊膨胀,用压力计检查气囊是否在 25-30cmH₂O 之间。

方法2：使用有充气功能的压力计连接到气囊的阀门上，手捏球囊缓慢注气，使压力达30cmH2O，维持此压力状态下迅速分离气囊的阀门和压力计。

使用听诊器听诊颈部，确认气囊附件无漏气声。机械通气患者可以观察容量波形无漏气表现。

图2 使用压力计测量气囊压力

使用最小闭合容积技术(MOV) 操作：

通气患者：使用注射器给气囊充气，直到上呼吸道听不到漏气为止（在甲状软骨侧面听）。

非通气患者：给气囊充气直到听不到声音或使用听诊器听呼吸音声。

图3 使用最小闭合容积技术气囊充气

二、气囊泄露的识别与处理

如果出现气囊泄漏，依据严重程度表现各不相同，最常见出现呼吸机回路漏气警报，严重者可因吸入或通气失败而危及生命。泄漏原因包括多个方面，需警惕的是，这可能与导管部分移位有关。

常见泄漏原因包括：

①气囊缺陷或损坏（有时在插管时发生）

②气囊充气不足

③患者需要超出气囊密封能力的高呼吸机压力和/或PEEP/CPAP

④导管管径与气道不匹配：a.管径太小了;b.位置变化导致泄漏;

c.气管软化或伤口破裂

气囊泄漏的处理方法：

①评估患者和管路以确定气囊泄漏源，如果是连接的呼吸机回路的重量导致导管的部分位移，简单地向气囊注入更多空气，并不能解决间歇性气囊泄漏的问题。此时应该更妥当地放置呼吸机管路避免牵拉或放置可伸缩延长阀，以及牢固地固定气切导管。

②如果临床评估无法确定问题的根源，则可能需要对导管、气切口和气管进行纤维光学镜检查。可能需要试用不同的或更大的管子。如果患者正在接受高水平的呼吸支持或氧疗，则应将更换导管与不安全的气道装置留在原位的风险相权衡。

三、气囊放气的时机与操作流程

通常下列情况需要气囊放气：

①机械通气患者拔管前进行上气道通畅性评估时

②评估患者处理口腔分泌物的能力时

③进食或饮水前（在吞咽被评估为安全的情况下）

④使用语音阀的患者

⑤作为程序化撤机计划的一部分

由于气管切开气囊充气封闭气道后，可以降低口咽部的敏感性，引起吞咽功能障碍，我们在评估患者的耐受性、是否需要机械通气、分泌物的量的情况下；应尽早进行气囊放气。一项对13例气切患者进行的T管试验的调查发现，与充气相比，气囊放气时膈肌做功明显降低。另一项回顾性研究发现，在30例患者中，与历史对照相比，使用早期气囊放气策略可减少ICU住院时间(28vs45天)和平均气管切开术天数(16vs38天)。Hernandes等人进行了一项临床试验，比较了气切患者脱机自主呼吸试验中维持气囊充气和气囊放气的区别，他们发现，气囊放气导致脱机时间明显缩短(3天vs8天，p<0.01)，且与呼吸道感染发生率显著降低相关(20vs36%，p=0.02)。因此，稳定的患者在第一次尝试气囊放气时耐受良好，应持续保持。对于非机械性通气的患者，文献建议只有在8小时内需要气管内吸痰4次或4次以上的情况下，气囊才应保持充气。

气囊放气操作流程：

①此项操作过程需要两个人进行。

②在气囊放气之前，进行口腔、咽部和声门下吸引，清除气囊上方已经聚集的分泌物。

③当气囊放气时，要求患者深吸一口气，然后用力呼气或咳嗽。如果患者是通气的，则放气的时间应与呼气阶段同步。

④气囊在放气的同时另一人进行抽吸，以清除可能遗留积聚在气囊上方的滞留物，减少吸入的风险。

⑤在整个过程中评估患者的舒适度、呼吸频率和氧饱和度，识别呼吸模式的显著变化；如有需要则重新充气，减轻因气囊放气而引起的呼吸窘迫。

气囊放气后，呼吸储备极其有限的患者可能无法很好地耐受气囊放气，尽管有时已经摆脱呼吸机支持一段时间。一旦气囊放气，患者将开始通过他们的嘴、鼻子和上呼吸道输送气体。这些只是传导性气道，不会促进气体交换。一旦气囊被放气，需要额外的努力才能将气体通过这一“死腔”转移出来。此外，通过口腔吸入的空气会稀释通过气管切开处提供的氧气，可能导致到达肺部的氧气浓度下降，从而导致缺氧。而且，气管内的管道对气流产生阻力，当患者通过上呼吸道呼吸则需要更大的做功来对抗这个阻力。因此，气囊放气时必须由经过培训的医护人员操作，同时应对患者进行充分的监测。

参考文献：

[1] 人工气道气囊的管理专家共识(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志 2014年37卷11期, 816-819页, MEDLINE ISTIC PKU CSCD, 2014.

[2] Whitmore K A , Townsend S C , Laupland K B . Management of tracheostomies in the intensive care unit: a scoping review[J]. BMJ Open Respiratory Research, 2020, 7(1):e000651.

[3] 图片来自 https://resources.tracheostomyteam.org/data/uploads/elearning/cuff-management/pic_manometer.htm

素材来源：湖南省人医RT团队