冠状动脉粥样硬化性心脏病的检查

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称“冠心病”，它是指给心脏供血的冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变从而引起血管管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病。我国冠心病的发病率及病死率呈逐年递增的趋势，如何做好冠心病的防治，已成为整个社会最为严峻和迫切的课题之一。

目前，世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。

《县域冠状动脉粥样硬化性心脏病分级诊疗技术方案（2022）》对于冠状动脉粥样硬化性心脏病的检查主要有以下几个方面：

病史采集

1.病史

发病年龄，主诉症状与伴随症状，药物使用情况及治疗反应。重点询问有无活动时胸痛、胸闷或胸部不适；有无静息发作胸痛、胸闷或胸部不适；发作时间是否较前延长（是否≥20 min）；发作时是否伴有大汗、恶心等情况；近期活动耐量是否下降，发作频率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠状动脉旁路移植术病史。 

2.既往史

了解有无心力衰竭、高血压、糖尿病、脑血管病、外周血管病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、肾病、甲状腺疾病等病史。 

3.个人史

生活方式（饮食、酒、烟等），体力活动，女性患者是否绝经，已婚女性注意询问避孕药使用情况。 

4.家族史

询问早发冠心病、猝死、高血压、糖尿病、脑卒中及其发病年龄等家族史。 

5.社会心理因素

了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。 

体格检查

1.一般情况

神志状况、面容，测量身高、体重、腰围等。 

2.生命体征

血压、心率、心律、心脏杂音等。

实验室检查 

根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目。 

1.心电图

心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。

 2.心电图负荷试验

包括运动负荷试验和药物负荷试验。对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血，通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。运动负荷试验最常用，结果阳性为异常。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。

3.动态心电图

是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。该方法可以观察记录到患者在日常生活状态下心电图的变化，如一过性心肌缺血导致的ST-T变化等。无创、方便，患者容易接受。

4.核素心肌显像

根据病史、心电图检查不能排除心绞痛，以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验，则可提高检出率。

5.超声心动图

超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。但是，其准确性与超声检查者的经验关系密切。

6.血液学检查 

通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。

7.冠状动脉CT 

多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。适用于：①不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊者。②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影。④无症状的高危冠心病患者的筛查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。

8.冠状动脉造影及血管内成像技术

是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。光学相干断层成像（OCT）是一种高分辨率断层成像技术，可以更好的观察血管腔和血管壁的变化。左心室造影可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：①对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术；②胸痛似心绞痛而不能确诊者。

冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据，以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死。发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像。有创性检查有冠状动脉造影和血管内超声等。但是冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病。通常，首选无创方便的辅助检查。

本文来源：全科学苑