男性青年腹股沟疝到底该不该用补片修补？附：青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识

文/西地兰

　　男性青年腹股沟疝到底该不该用补片修补？我相信这一个问题还是困扰很多人，于我这种凡事喜欢刨根问底的性格，时至今日也没得到确切答案。可能大多数同行向身边专家询问的结果是可以用轻量大网孔或生物补片。但是证据在哪里？循证在哪里？有数据吗？在哪一次普外科学术会议上，大咖们在宣传他们给了多少男性青年放了多少补片？补片修补是单侧，还是双侧？男性青年腹股沟疝到底该不该用补片修补？这个问题是时候捋一捋了。

　　首先，补片的忧虑，一是青年的组织生长发育还有空间，补片可能影响局部组织生长、延伸。二是输精管的粘连可能导致生育忧虑。大部分18岁以上的青年生长发育已经定位，所以最为忧虑的还是输精管的粘连可能导致生育问题。

　　其次，男性青年的定义。专家共识认为由于我国年龄≤14周岁的病人一般在小儿外科就诊，结合临床工作的实际情况，建议将15周岁作为青年病人的年龄起点。世界卫生组织（WHO）将中年的定义限定为45~59周岁，由于WHO的年龄分层标准应用较广泛且基本符合腹股沟疝临床特点，故建议将青年病人的年龄终点定义为44周岁。我相信很少有人给18岁以下的人放置补片修补腹股沟疝。国内也有将25周岁作为青少年和青年的界限。认为25周岁，生长发育已经完全定位。

　　最后，简单梳理腹股沟疝的手术方式。一、TAPP和TEP，精索去腹膜化后，可见输精管基本被裸化，这一段输精管贴着补片，即便是轻量大网孔补片，粘连还是不粘连，粘连程度如何？谁说的算？补片还是病人？还是术者？当然了，输精管是否被裸化，与病人组织厚薄条件，疝囊剥离难易，以及术者剥离技术相关。但是要三者完美结合，是难以复制的。二、疝环充填式无张力修补。花塞在内环口紧贴精索。上述两种手术方式，做过复发疝的人都很清楚，那种粘连程度，行话说非电刀不能轰炸下来。

　　让我们跟着《青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2020版）》来梳理。

　　专家共识观点之一：“疝修补强调补片对整个肌耻骨孔的覆盖，理论上，其复发的风险最低，所以近年来在我国疝外科得到迅速发展。但此修补策略更适合由于腹横筋膜和腹膜外筋膜薄弱而发生腹股沟疝的老年病人，对于青年病人是否常规进行针对肌耻骨孔的修补，仍有争议。”

　　专家共识观点之二：“青少年期和青年期青年病人由于仍存在身体发育，放置合成补片可能影响局部组织进一步生长、延伸。因此，对于青少年期青年病人，因身体仍处于发育阶段，应慎重使用合成补片。”

　　专家共识观点之三：“ 青年病人对生育的要求高，尽管目前尚不明确手术方式以及人工材料的应用是否与术后不育有关，但研究已发现，不规范的术中操作引起的输精管、精索血管损伤是导致术后生殖功能异常的主要原因。青年病人术后预期生存时间长，如果使用人工材料修补，不同的修补材料对术后输精管成角、扭曲、畸形、梗阻等的影响尚不明确。从对青年病人生殖功能保护的角度考虑，Lichtenstein手术采用的补片对输精管影响最少，应为首选，须慎用网塞修补以及选择重量型合成补片。”

　　专家共识观点之四：“对于青年病人，手术应该遵循个体化的原则，选择合适的修补策略。对于尚处于身体发育期的青少年期青年，可采取内环口修补策略。对于腹股沟管结构已经成型的青少年期青年，以及青年期青年和成人期青年，可采用针对腹股沟管修补和针对肌耻骨孔修补的策略。不建议对所有青年病人常规行针对肌耻骨孔的修补手术。”

　　专家共识观点之五：“对青年病人行开放手术的优势在于既可以选择加强腹股沟管后壁的修补术，又可选择行张力、低张力、无张力等多种修补方式。青年病人行腹腔镜手术的优势在于术后早期疼痛轻，恢复快，切口和补片感染的发生率可能略低。对于开放手术还是腹腔镜手术更适合青年病人的问题，尚未得出一致结论，部分专家认为LIHR对于青年病人可能是更合理的选择。”

　　专家共识观点之六：“对于生殖功能保护，重点应强调术中对输精管及精索血管的规范操作，推荐选择Lichtenstein手术和TAPP，可以选择生物补片和轻量型高网孔率补片，应慎重选择重量型合成补片。”

　　认同专家共识观点“Lichtenstein手术采用的补片对输精管影响最少，应为首选，须慎用网塞修补以及选择重量型合成补片。”我认为疝囊高位结扎后，远端疝囊基本不用剥离，输精管保护好，采用平片修补，对输精管干扰最少，达到低张了或无张力修补条件。生育期过了之后，即便复发，TAPP完美解救。

　　综上所述，在专家共识观点之“不规范的术中操作引起的输精管、精索血管损伤”，这个所谓的规范操作事实上很难界定。精索去腹膜化后，输精管是否被裸化，与病人组织厚薄条件，疝囊剥离难易，以及术者剥离技术相关。但是要三者完美结合，除非老司机，否则在很多情况下是难以复制的。男性青年腹股沟疝不应该常规的一劳永逸的合成补片针对肌耻骨孔修补。即便轻量大网孔也粘连堪忧。精索去腹膜化后，可见输精管基本被裸化，这一段输精管贴着补片，即便是轻量大网孔补片，粘连还是不粘连，粘连程度如何？谁说的算？补片还是病人？还是术者？当然了，一侧粘连，还有对侧。但是不能说没影响。所以，男性青年腹股沟疝修补，是真正意义上的个体化修补。一句可以使用轻量大网孔补片是难以服众的，也是不负责的医学态度。对有生育需求男性青年腹股沟疝的合成补片针对肌耻骨孔修补，在不具备生物补片的条件下，应该具备以下几个条件，一是充分告知，二是评估复发风险高，三是技术成熟对输精管的处置到位。

　　再看看专家共识的几个精要观点如“对于青年病人是否常规进行针对肌耻骨孔的修补，仍有争议”，“不建议对所有青年病人常规行针对肌耻骨孔的修补手术”，“对于青少年期青年病人，因身体仍处于发育阶段，应慎重使用合成补片”。可见，专家共识并未一味推崇补片修补，针对男性青年腹股沟疝，一句可以使用轻量大网孔补片是非常片面的。