亚急性甲状腺炎的诊治

亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎）是春季常见的甲状腺疾病，发病较急，由于初期表现与感冒的症状很类似，或症状不典型，很容易误诊误治或者过度治疗。

一、什么是亚甲炎？

亚甲炎最早于1904年，被瑞士学者de Quervain从病理上将与其他甲状腺炎区分出来，它有很多称谓：亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis) 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 (假)巨细胞甲状腺炎 非感染性甲状腺炎 移行性甲状腺炎 De Quervain 甲状腺炎。多见于中、青年女性，是一种自限性甲状腺炎症性疾病。

放射性痛和转移性痛为其特征，最常见的甲状腺疼痛疾病 由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情 况引发。特征：全身炎症反应 、短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤 、永久性甲状腺功能减退症 5%-15%、发病有明显的季节性，冬春季节高发。

二、亚甲炎是如何发生的？

病毒 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒等感染 已证明相关病毒抗体增加 非病毒疾病之后如 Q 热或疟疾

遗传 可能参与发病 多项报道显示 HLA-B35 阳性者易 感性高

自身免疫 各种抗甲状腺自身抗体在疾病活 动期可以出现 非特异 可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放

三、亚甲炎有哪些症状和临床表现？

1.病毒感染后 1-3 周发病 季节发病趋势 夏秋季 与肠道病毒高峰一致 地区发病聚集倾向

2.上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大

3.甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处触痛明显

4.少数声音嘶哑吞咽困难

5.甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音

6.甲状腺肿痛 常先累及一叶后 扩展到另一叶

四、典型的亚甲炎会经历如下几个阶段：

1.甲亢期

即病程早期，临床表现比较复杂多样、症状不典型，容易被误诊为其他疾病。有的仅表现为咽痛、发热，以为是咽炎；有的颈前、颈后都疼痛，误以为是颈椎病，有的表现为牙疼、下颌痛，以为是牙病等。多数患者的首发症状是发热和颈前部疼痛，甲状腺触痛，肿大。

血沉往往显著增快，血常规一般正常，虽然此期的甲状腺激素（T3、T4）水平增高逐渐，TSH可能下降到0.01mU/L以下，但患者心悸、多汗、怕热、焦虑、震颤等甲亢表现不一定很典型。

2.甲减期

此期患者可有乏力、畏寒、腹胀、便秘、嗜睡，面部浮肿等甲减表现，血清T3、T4降低，TSH升高。原因是此期患者甲状腺内储存的甲状腺激素已被大量消耗，但患者的甲状腺功能因甲状腺滤泡细胞遭到了破坏尚未恢复，摄取碘以及合成甲状腺激素的能力不足，因而出现“甲减”的表现。

3.恢复期

多数病人甲状腺功能数周至数月恢复正常，整个病程约6~12个月，有些病例会反复加重, 持续数月至2年不等，仅少数成为永久性甲减。

四、亚甲炎如何确诊？

依据病史、症状、体征和实验室检查，一般诊断多无困难，但不典型病例常易误诊，国内报道误诊率为12%~48%。符合下述4项即可诊断亚甲炎：

1.甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征（发热、乏力、食欲缺乏、颈淋巴结肿大等）；

2.血沉（ESR）增快，疾病早期 ESR＞40mm/h，甚至可达100 mm/h。

3.甲状腺摄碘率受抑制；

4.一过性甲状腺毒症的表现；

5.血清抗甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）和/或抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）阴性或低滴度。

鉴别诊断：

➤1.急性化脓性甲状腺炎 甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛 全身显著炎症反应 临近或远处感染灶 白细胞明显增高 核左移 甲状腺功能及摄碘率正常 甲状腺自身抗体阴性 

➤2.结节性甲状腺肿出血 突然出血可伴甲状腺疼痛 出血部位伴波动 无全身症状 ESR 升高不明显 甲状腺超声检查可确诊

➤3.桥本甲状腺炎 少数甲状腺疼痛 触痛 可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率 降低 无全身症状 ESR 不升高 TgAb TPOAb 高滴度

➤4.无痛性甲状腺炎 轻中度甲状腺肿 部分病人无大甲状腺功能及 131I 摄取率衍变经 过类似 无全身症状 无甲状腺疼痛 ESR 增快不显著

➤5.甲亢摄碘率降低的情况:碘致甲亢､ 甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制,根据病 程､全身症状 ､甲状腺疼痛､ESR 增快和 TRAb 阳性等鉴别

五、亚甲炎如何治疗？

1.早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼 痛为目的 水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织 损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2 抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib) 等

2.糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24-48h 内)缓解疼痛 改善甲状腺毒症症状 不能预防持久甲减的发生糖皮质激素初始泼尼松 20-40 mg/日 维持 1-2 周缓慢减少剂量 总疗程不少于 6-8 周 过快减量 过早停药 使病情反复 糖皮质激素后放射性碘摄取率持续降 低､提示炎症反应继续､应延长使用糖皮质 激素 停药或减量过程中反复者仍可使用糖 皮质激素

3.β-受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗 (因甲状腺激素并未过量生成)

4.甲状腺激素 用于明显功能减低者 短期 小量使用 (由于 TSH 降低不利于甲状腺细胞恢复) 永久性甲状腺功能减退需长期替 代治疗

六、亚急性甲状腺炎与复发 

整个病程 6-12 月 可反复加重 持续数月至 2 年不等 2%-4%复发可数次

 注意：

（1）糖皮质激素仅改善甲状腺毒症症状，并不能缩短病程及预防持久甲减的发生，应用之前要询问患者有无结核、高血压、糖尿病、消化性溃疡、骨质疏松症等疾病。使用时可酌情给与低钠高钾高蛋白饮食、补充钙剂和维生素D及可加服抗溃疡药以预防激素的不良反应。

（2）激素治疗不可盲目加量和减量：糖皮质激素对减轻炎症反应、保护甲状腺组织有很大帮助，可以说是治疗亚甲炎缓解疼痛的“特效药”，但过快减量、过早停药可使病情反复，因此激素治疗一定要遵医嘱，切不可盲目加量和减量。不过停药或减量过程中出现反复者，仍可使用糖皮质激素，再次给予糖皮质激素剂量等同初始剂量，同样可获得较好效果。

（3）防治出现用药误区：此期由于甲状腺组织遭到炎症破坏，滤泡内储存的甲状腺激素大量释放入血，会导致的一过性甲状腺激素水平的增高，可能出现甲亢症状，但多呈一过性而且程度较轻，我们要明白这种情况并不是真正的“甲亢”，故不主张服用抗甲状腺药物，更不能用放射性同位素或手术治疗，否则可能导致延长病程而不利于甲状腺功能恢复，甚至造成永久性甲状腺功能减退。

参考文献：

[1]王玲,张志花,张圆圆.醋酸泼尼松片联合布洛芬缓释胶囊对亚急性甲状腺炎患者症状改善及血清甲状腺激素水平变化的影响[J].临床研究,2020,28(02):38-40.

[2]樊启辉.不同剂量泼尼松对亚急性甲状腺炎患者临床疗效及不良反应的影响比较[J].当代医学,2019,25(22):76-78.

[3]胡茗,钱敏,王一峰,姚蔚,杨燕萍.血清T3/T4在亚急性甲状腺炎与Graves'病鉴别诊断中的价值[J].陕西医学杂志,2019,48(06):807-809.

《中国甲状腺疾病防治指南》