高龄房颤患者的抗凝治疗，两难的选择|来自一项荟萃分析的启示

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让“三高用药”常识深入普及民众

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归结到最终要点：年龄大了，事情多：

【1】高龄房颤患者的抗凝治疗，两难的选择|来自一项荟萃分析的启示，

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关于双抗 

（老年ACS患者的双联抗栓治疗与房颤的抗凝治疗）

1 研究显示，与三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗可显著降低目标人群出血风险（平均35%）。但现有研究纳入＞75岁高龄房颤患者的比例都较低，仅为23%～34%。

（辛老师具体解释：”三抗“比”双抗“好。 ）

2 双联抗栓治疗方案中，与VKA相比，NOAC可能是更好的选择。

（辛老师具体解释：双抗 ”用药，VKA--指“华法林”类；NOAC--指：阿哌沙班、达比加群酯、利伐沙班-这一类；本句意思 ：“双抗”方案时，阿哌沙班、达比加群酯、利伐沙班--比华法林--好

3 双联抗栓治疗方案中，氯吡格雷可能是更安全也是更常用的选择，其是指南推荐药物，特别是针对衰弱的高龄患者。

（辛老师具体解释：双抗 ”用药，氯吡格雷（波立维）为基础，更好

关于药物的相互作用

（以下文献，药物相互作用评论，：

辛老师点评：

第一句：用药多，跌倒多

第二句，就是本人概括：说不灵清）

（原文）

1 一项随访3年的研究显示，在高龄持续性房颤患者（而非阵发性房颤）中，与服用＜3种药物的患者相比，服用≥10种药物的老年人具有更高的跌倒或骨折风险。

2 当前，在高龄房颤患者人群中，关于NOAC与药物之间相互作用的认知还非常有限，仍有待进一步的研究证据。

2022-07-24，17：45发

（辛老师点评：

特别 关注药物经济，

高龄患者抗凝治疗的成本效益-节：

NOAC--非维生素K拮抗剂口服抗凝药（阿哌沙班、达比加群酯、利伐沙班--等，与--华法林--比，前者--疗效和安全性的优势，较高的医药费用成本，仍具有性价比的优势（更优疗效，使用简便，不需要监测凝血指标）

2条显示,阿哌沙班-更优势，

VKA与NOAC）节-3 出血方面-评价：-“阿哌沙班在出血风险方面，表现也更优异（提示，出血少）

高龄房颤患者的抗凝治疗，两难的选择|来自一项荟萃分析的启示

中国医学论坛报

2022年06月16日C1版

作者：首都医科大学附属北京友谊医院 王佳丽 赵树梅 郭春艳 高红丽

随着年龄的增长，心房颤动（房颤）患病率不断攀升。数据统计显示，在＞80岁人群中，房颤患者占比高达10%以上；在＞75岁的患者中，房颤带来并发症的风险显著升高。如何优效治疗高龄房颤患者包括高龄患者的抗凝治疗等问题，一直是心血管领域探索的热点话题。

高龄房颤患者卒中和出血风险均明显增加，抗凝治疗需要权衡疗效及安全性、获益与风险，策略选择常常陷入“两难”境地。《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）刊载的一项荟萃分析就高龄房颤患者抗凝治疗的几个问题进行了阐释，本期友谊“心”视野——前沿进展将与大家分享研读该研究的启示。

关于出血危险评分及作用

1 美国房颤指南没有推荐特定的出血危险评分。

2 欧洲房颤指南推荐使用HAS-BLED出血危险评分。

3 出血危险评分较高，不应成为口服抗凝药（OAC）使用的障碍，因为高出血风险的患者往往也具有高卒中的风险。

4 使用危险评分有助于识别和改善那些可改变的出血危险因子。

VKA与NOAC

(编者注：

（VKA）-维生素K拮抗剂；

（NOAC）-非维生素K拮抗剂口服抗凝药

1 观察性研究显示，与抗血小板药物相比，维生素K拮抗剂（VKA）可降低高龄房颤患者卒中/血栓栓塞/死亡的风险。

2 与华法林相比，非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）可显著降低主要不良心血管事件（如卒中、体循环栓塞）风险及死亡风险。

3 出血方面，荟萃分析结果显示，NOAC导致颅内出血风险低于华法林，但大出血风险相似。达比加群酯、阿哌沙班胃肠道大出血风险低于华法林，且阿哌沙班在出血风险方面，表现也更优异。但高龄是NOAC导致出血的危险因素，一定程度上削弱了NOAC的安全性优势。

4 骨质疏松性骨折发生率方面，NOAC低于华法林。具体到阿哌沙班、达比加群酯、利伐沙班3种NOAC，在骨折风险方面表现相似。

5 高龄患者（≥80岁）可能需要降低NOAC的剂量。即使小剂量的艾多沙班（15 mg/d）在预防卒中/体循环栓塞方面也优于安慰剂。

跌倒与衰弱

1 高龄患者未处方OAC最常见的原因是频繁的跌倒或衰弱。（注：OAC-口服抗凝药）

2 美国一项针对非瓣膜性房颤衰弱老年患者的研究显示，与华法林相比，利伐沙班可降低该类人群的卒中风险，但阿哌沙班、达比加群酯、利伐沙班3种NOAC并未显示出降低大出血风险的优势。

3 随机对照研究（ARISTOTLE研究）显示，高龄患者有跌倒史或跌倒风险，并不会削弱NOAC相较于华法林在疗效和安全性方面的优势。

4 房颤血栓栓塞随机对照研究（ENGAGE AF-TIMI 48研究）显示，房颤抗凝患者随着年龄增长，跌倒风险显著增加，且跌倒导致的骨折、威胁生命的出血及全因死亡均显著增加；但缺血事件（卒中/体循环栓塞）未观察到相同的趋势。

高龄患者抗凝治疗的成本效益

1 整体来讲，尽管NOAC的费用较高，但与华法林相比更具成本效益。因为具有更优的临床疗效，更简便的使用方法，不需要监测凝血指标。但是有些相关随机对照研究未纳入70～80岁的患者，因此在≥75岁高龄患者中，上述结论尚存不确定性。

2 目前缺乏NOAC之间成本效益直接比较的随机对照研究。观察性研究结果显示，与华法林相比，高龄患者使用阿哌沙班似乎具有更高的成本效益，并且在所有NOAC中具有最高的增量净效益。

3 一项加拿大的研究显示，高龄患者NOAC组相关大出血的医疗花费与华法林组相比，无显著差异。NOAC组使用血液制品的花费高于华法林组，两组在住院时长和重症监护方面，无显著差异。

4 认知功能障碍是影响NOAC成本效益的重要因素。研究显示，NOAC仅对居住在社区的轻症阿尔茨海默病患者具有成本效益，而严重阿尔茨海默病患者或长期居住在医疗机构的患者未能显示出成本效益。

左心耳封堵

1 目前，尚无随机对照研究报告左心耳封堵疗效优于NOAC。

2 研究显示，与长期口服华法林相比，左心耳封堵在预防卒中/体循环栓塞方面具有非劣效性，但总体疗效终点未能观察到相同结果。

3 左心耳封堵前瞻性注册研究显示，高龄患者接受左心耳封堵治疗后1年随访时间内，全因死亡主要源自非心血管疾病。另一项研究显示，成功接受左心耳封堵治疗后7 d内，操作相关的主要并发症发生率在高龄患者和非高龄患者中，无显著差异。

老年ACS患者的双联抗栓治疗与房颤的抗凝治疗

1 研究显示，与三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗可显著降低目标人群出血风险（平均35%）。但现有研究纳入＞75岁高龄房颤患者的比例都较低，仅为23%～34%。

2 双联抗栓治疗方案中，与VKA相比，NOAC可能是更好的选择。

3 双联抗栓治疗方案中，氯吡格雷可能是更安全也是更常用的选择，其是指南推荐药物，特别是针对衰弱的高龄患者。

4 缺血风险非常高时[如ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、左主干或复杂病变患者]，可考虑短期内使用三联抗栓治疗方案（1个月）。

药物的相互作用

1 一项随访3年的研究显示，在高龄持续性房颤患者（而非阵发性房颤）中，与服用＜3种药物的患者相比，服用≥10种药物的老年人具有更高的跌倒或骨折风险。

2 当前，在高龄房颤患者人群中，关于NOAC与药物之间相互作用的认知还非常有限，仍有待进一步的研究证据。

C2XUNH02C616.pdf

C1XUNH01C616.pdf