一文梳理｜新冠阳性患者困难气道管理有哪些注意点（上篇）

由严重急性呼吸系统综合征冠状病毒引起的冠状病毒(COVID-19)疾病，常导致患者出现严重低氧血症^[1]，需要进行气道管理。但 COVID-19 通过呼吸道飞沫传播，因此，面罩通气、气管插管和拔管都可能会使医务人员处于危险之中。

此外，由于解剖、生理等问题，新冠阳性患者中困难气道的发生率也可能会增加。现有对 COVID-19 感染患者气道管理处治的推荐意见并未对合并有困难气道的这些患者提出专门的处理意见。为优化新冠阳性患者的困难气道管理，最大限度地减少临床医生暴露的风险，国内外多家医疗机构通过多项研究，提出了新冠阳性患者困难气道管理的建议。

本文将从以下几点分别进行详细阐述：

• l 防护要求
• l 困难气道评估与准备
• l 麻醉方法选择
• l 拔管

一、新冠阳性患者气管插管时应采用气溶胶保护措施

气管插管是高危操作，可喷溅分泌物、血液或产生飞沫、气溶胶。面对患者时，必须采用隔离飞沫及接触等防护措施^[2,3]。对于困难气道的患者，气道管理可能需要更长的时间，涉及更多的医务人员和雾化程序。因此，对于存在困难气道可能的新冠阳性患者，应采用相同或更高水平的气溶胶保护措施^[1]。

为新冠阳性患者实施气道相关操作时，医护人员应实施标准的三级防护措施 ^[3]：

• l 刷手服，一次性工作帽，一次性防护服，一次性防渗隔离衣，双层鞋套，双层手套
• l 医用防护口罩，护目镜，防护面屏或防护头套
• ^l    有条件者可佩戴正压呼吸头套即电动空气净化呼吸器（PAPR）^[2]
• l 条件允许的情况下，将 COVID-19 确诊或疑似患者安置于负压房间。

二、新冠阳性患者困难气道的评估与准备

（一）困难气道的评估

目前认为，新冠阳性患者的困难气道评估应遵循以下几点^[3]：

1.判断是否有面罩通气困难

2.判断是否有插管困难

• l 有无困难插管史
• l 门齿间距(< 3 cm)
• l 颏甲间距 (< 6 cm)
• l 头颈部的活动度
• l 不建议面对面使用 Mallampati 分级，会增加暴露的风险

3.判断颈前气道建立是否困难（环甲膜穿刺或环甲膜切开），可在颈部垫枕过伸的体位行环甲膜定位（可用超声）并标记

4.可视软镜评估：对已预料困难气道患者如需要还可以使用软镜对患者进一步评估。使用内窥镜检查面罩，将面罩密闭罩在脸上，面罩接过滤器接氧气，全程给氧，使用软镜经内窥镜面罩经口评估声门。

5.患者耐缺氧评估：由于重型和危重型患者有严重的呼吸功能受损，全麻插管前需要了解患者的耐缺氧程度。可通过参考患者 CT 的变化、血气分析结果、氧饱和度及吸氧后的变化来评估。

（二）建立困难气道插管团队^[1]

气道管理学会建议（SAM，Society for Airway Management），如新冠阳性患者评估有困难气道风险存在时，建立有效的困难气道管理小组是十分重要的，且应尽可能减少房间内医务人员数量。

困难气道管理的插管团队应由 4 名医务人员组成：一名熟练掌握气道管理技能的医师、一名同样熟练的助手、呼吸科医师、一名观察员（处于病房外）。

（三）相关物品的准备^[1,2,3]（困难气道推车）：

• l 准备一次性设备和耗材：螺纹管、面罩（最好是气管插管面罩）、口咽通气道、过滤器、呼吸球囊、吸引器管、密闭式吸痰器、呼气末 CO₂ 采样管等;
• l 一次性可视插管工具：如可视喉镜、可视管芯、可视气管导管（有条件可使用注药型气管导管）、可视喉罩或二代喉罩（最好是第二代），有条件可准备一次性可视插管软镜
• l 在气管插管和呼吸环路之间以及呼吸管路的呼出端放置具有高效颗粒滤过功能的高效微粒吸附过滤器（HEPA）。
• l 环甲膜穿刺套装（紧急情况下建立颈前气道)

如果条件允许，在负压手术间内可常规配置困难气道车，无困难气道车配备的负压手术间内插管时，建议根据患者评估结果将所需药品、气道工具一次性带入，尽量满足插管需要^[3]。

三、麻醉方法的选择：清醒气管插管还是诱导插管？

Ø 插管前给氧

存在困难气道的 COVID-19 患者由于低氧血症的可能性高，因此预给氧非常重要，而且比非困难气道处理时间更长。给患者佩戴合适的紧闭面罩并连接高效微粒吸附过滤器（HEPA）输送氧气^[1]。

气道管理学会发布的声明认为^[1]：如果评估为有气道困难风险的患者，插管不能快速实现且存在以下 3 种情况时，可以考虑行清醒插管：

• l 气管插管、面罩或 SGA 通气不能快速有效地实现时
• l 患者有明显的胃内容物误吸风险
• l 患者不能耐受常规或复杂催眠诱导和气道控制所伴随的呼吸暂停期

 Ø 清醒气管插管

由于比普通患者插管过程耗时更长，合并困难气道的 COVID-19 患者操作过程中呛咳发生率高，清醒插管时要注意特别防止呛咳，应在一定的镇静镇痛和充分的表面麻醉下进行。

已预料困难气道患者实施清醒气管插管：

• l 评估患者可进行清醒气管插管^[1]
• l 低流量给氧：4 L/min（高流量增加雾化风险且可能增加疾病传播风险）^[1]
• l 局部麻醉：对于困难气道的 COVID-19 患者，应避免经气管(经喉)注射局麻药等会引起咳嗽风险的操作（谨慎使用镇静药），可通过支气管镜将局麻药注射到喉部和气管，或将局麻药输送到下咽^[1]。
• l 在镇静镇痛、表面麻醉、保留自主呼吸的情况下使用可视插管软镜引导经鼻气管插管，有条件时经过内窥镜面罩气管插管^[2]。在使用气管插管软镜（FIS）时尽可能使用遥控屏幕（或直接使用可视喉镜），使操作者面部远离患者气道，此外应尽量减小 FIS 外径与气管内径之间的间隙，限制插管过程中气溶胶的扩散^[1]。
• l 经鼻气管插管困难或发生鼻区域出血时可改为经口气管插管^[2]（尽可能将口腔插管作为首选^[1]）。
• l 整个过程尽量减少患者咳嗽反射

如果插管不成功，可进行以下处理^[1]：

• l 更换清醒插管和/或插管医师
• l 清醒有创开放气道
• l 麻醉诱导 ＆ 尝试气管插管并准备紧急有创开放气道
• l 充分利用药物治疗

由熟练掌握气道管理的插管者对患者进行评估，如果患者为已预料困难气道但仍可以尝试诱导插管时，可进行诱导插管。

已预料困难气道患者实施诱导插管：

• l 诱导前需确定患者是否能建立颈前紧急气道 (环甲膜穿刺或环甲膜切开)，并且在颈部垫枕的过伸体位下行环甲膜定位（可用超声）并标记^[3]。
• l 预给氧：低流量紧闭面罩通气并使用 HEPA 过滤器^[1]
• l 选择麻醉诱导药诱导并考虑使用可视喉镜^[1]
• l 如果预计困难插管操作时间过长或患者低氧状态严重，预吸氧无法纠正时，为了防止患者低氧血症加重，可行声门上高流量给氧 (经鼻导管高流量给氧，通过硬镜、软镜的工作通道给氧等) 但这一操作可能会导致气溶胶产生，增加感染风险^[3]。

如果插管不成功，可进行 SGA 置入（检查通气），使用 FIS 通过 SGA 行气管插管。若再次失败则紧急有创开放气道^[1]。

未预料困难气道患者插管^[2,3]：

• l 在面罩通气困难时可尝试气管插管
• l 如气管插管失败则立即置入第二代喉罩或可视喉罩通气，氧合允许下尝试经可视插管软镜引导行气管插管，也可通过可视喉罩行气管插管。
• l 如气管插管失败、合并喉罩置入和通气失败，可立即建立经环甲膜的有创气道，保障通气。

插管成功后该如何确定导管位置是否正确？插管失败后紧急开放气道需注意哪些问题？换管和拔管时如何操作？篇幅有限，如果你对这几个问题感兴趣就请看下一篇内容。

参考文献：

[1]Lorraine J. Foley, Felipe Urdaneta, Lauren Berkow,etal,Difficult Airway Management in Adult Coronavirus Disease 2019 Patients: Statement by the Society of Airway Management. Anesth Analg 2021;133:876–90)

[2]中华医学会麻醉学分会气道管理学组.新型冠状病毒肺炎危重型患者气管插管术的专家建议.《中华麻醉学杂志》 2020;40:(3) 287-290.

[3]闫春伶,张加强 等. 疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者气道管理专家建议.《临床麻醉学杂志》 2020,36:(6) 592-596.