右下后牙慢性牙髓炎急性发作根管治疗一例

前几天刚被导师批评说病例太敷衍，每次都没有全口照片，显微镜下照片拍的也不清楚。。哎，牙体真的难。

性别：男 年龄：41岁

病史回顾

主诉：右下后牙自发痛2天

现病史：2天来右下后牙自发痛，冷热痛，夜间痛，放散痛，放散至同侧耳颞部，无咬合痛、牙龈肿痛。曾有自发痛史。

既往史：无特殊

家族史：无特殊

全身：体健

检查：47^DO深大龋坏，质软，探痛，未及露髓孔，叩痛（±），不松动，牙龈缘轻度红肿，根尖区无红肿，无扪痛，无窦道口。PD：3-5mm。冷测疼痛，持续约8s。X线根尖片示：冠部低密度影达髓腔，根管内未及充填影像，根尖周未及明显低密度影，远中牙槽骨吸收至根颈1/3。

48^O近中阻生，墨浸样，叩痛（—），不松动，牙龈缘轻度红肿，根尖区无红肿，无扪痛，无窦道口。冷测同对照牙。X线根尖片示：近中阻生，双根，冠部低密度影达牙本质中层，根管内无充填影像，根尖周无明显异常。

46^O窝沟龋坏待查；

18颊倾，36残根位于龈下约1-2mm，26过长；

口腔卫生一般，菌斑中量，牙石（+）。

诊断：47慢性牙髓炎急性发作

治疗计划：1.47根管治疗+冠修复 2.18、48拔除，36拔除后修复 3.46牙体治疗 4.牙周治疗

图1 术前口内照和X线片

治疗经过：

2022-05-23：

47^DO下颌传导阻滞麻醉，去腐未净露髓，去净腐质，修整远中颊、舌轴角，上邻面成形系统，SE-bond+流动、通用树脂做假壁，上橡皮障，开髓，大量出血，无溢脓，2.5%NaClO冲洗，封无砷失活剂，ceivitron暂封，调𬌗，约日2周后复诊。

2022-06-06：

47下颌传导阻滞麻醉，上橡皮障，手术显微镜下，去暂封，2.5%NaClO冲洗，取出髓腔内封药，少量出血，无溢脓，揭顶，“C”形根管，探及2个根管口，分别是M、D，拔髓不成形，2.5%NaClO冲洗， Glyde辅助下，10-15#手用K锉通畅根管，镍钛锉预备根管：

M WL=18mm（以舌侧缘为准），终末锉号25/.06, MAF 30#,

D WL=18mm（以颊侧缘为准），终末锉号25/.06, MAF 30#, 2.5%NaClO冲洗，超声荡洗，干燥，根管内封Ca(OH)₂糊剂，ceivitron暂封，调𬌗。

2022-06-15：

47上橡皮障，手术显微镜下，去暂封，2.5%NaClO冲洗，取出根管内封药，无出血，无溢脓，2.5%NaClO、17%EDTA溶液交替超声荡洗，干燥，AH-plus+热牙胶垂直加压充填，拍X线根尖片示恰填，ceivitron+GIC暂封，调𬌗。

2022-06-22：

47上橡皮障，去暂封，SE-bond+流动树脂、通用树脂充填，调𬌗，抛光。约日治疗余牙，嘱尽快冠修复，勿咬硬物。

图2 术中、术后照 A：开髓见大量出血，冠髓存在；B：根备完成；C：根充即刻；D：术后根尖片

图3 术后口内照

智齿近中阻生可导致第二磨牙远中龋坏达龈下，给隔湿、边缘封闭带来挑战。本病例去腐后修整远中颊、舌轴角，并修整金属成形片，以利于成形片的就位和边缘封闭。

“C”根管常见于下颌第二磨牙，统计显示中国人群发生率超过30%¹。C形根管由于舌侧内陷，推荐主锉不超过30#，锥度不超过06²，本病例预备至25/06.化学冲洗、超声等辅助手段对于C形根管的清理尤为重要¹，本病例联合使用17%EDTA，并加强超声荡洗。Meta分析结果显示冷侧压与热牙胶垂直加压充填长期疗效无显著差异³，但对于C形根管，体外研究显示热牙胶垂直加压充填的空隙率显著低于冷侧压⁴，本病例采用热牙胶垂直加压充填。C形根管患牙大面积缺损无法采用桩核冠修复时，可考虑采用髓腔固位冠，抗折强度较高，且发生折裂后，可再次修复⁵。

1. A Kato, et al. Aetiology, incidence and morphology of the C-shaped root canal system and its impact on clinical endodontics. Int Endod J. 2014 Nov;47(11):1012-33.

2. Cheung LH, Cheung GS. Evaluation of a rotary instrumentation method for C-shaped canals with micro-computed tomography. J Endod. 2008 Oct;34(10):1233-8.

3. Peng L, et al. Outcome of Root Canal Obturation by Warm Gutta-Percha versus Cold Lateral Condensation: A Meta-analysis. J Endod. 2007 Feb;33(2):106-9.

4. Soo WK, et al. A comparison of four gutta-percha filling techniques in simulated C-shaped canals. Int Endod J. 2015 Aug;48(8):736-46.

5. Cetin MS, et al. Evaluation of fracture strength of different restoration techniques applied to C-shaped 3D model teeth. Odontology. 2022 Apr;110(2):262-268.