吸脂引发严重并发症的预防与治疗

有学者对PubMed建库至2017年的全部吸脂

并发症相关文献进行了分析，认为吸脂总并发症发生率将近5%，呈上升趋势，其中致死性并发症达

1/5000[1-31，而该调查对象仅为整形外科执业医

生，非整形医生开展吸脂手术所造成的事故并未统

计在内，所以实际情况更为严峻。未检索到我国关

于吸脂并发症的系统研究类文章，但致死、致残类并

发症的病例报告类文献并不鲜见[41，媒体对于吸脂

造成的致死性事件的报道更是引人关注。本文基于

文献回顾，对吸脂引发严重并发症的原因、诊断、危险因素进行梳理，并结合个人经验阐述吸脂相关严

重并发症的预防和治疗措施，供参考。

一、吸脂引发的严重并发症

严重及致死性并发症依发生率从高到低主要包

括：肺动脉栓塞、吸脂引发的脏器损伤、水负荷过重

引发的肺水肿、利多卡因局麻药中毒、脂肪栓塞、坏

死性筋膜炎。

（一）肺动脉血栓栓塞

Grazer和de Jong[2]报道，吸脂导致患者死亡的

第一原因是肺动脉血栓栓塞，在吸脂死亡人数中超

过23%。根据Caprini危险因素分级，总分超过3分

为高危人群，分数愈高，发生深静脉血栓的风险愈

高。吸脂前，应评估患者深静脉血栓的危险因素，并

根据预防深静脉血栓形成指南采取相关预防措

施[5]。

（二）腹腔脏器损伤

吸脂引起重要脏器损伤是吸脂导致死亡的第二

原因[67]，吸脂管与注水管都可能会造成腹腔脏器

损伤。在注入肿胀液及脂肪抽吸的过程中，手术医

生要精准把控注水管和吸脂管在皮下组织中的位置

及行进中阻力的变化。术后监测是脏器损伤早期诊

断的关键。对于出现异常腹痛、恶心、呕吐、肠鸣音

消失的患者要高度怀疑脏器损伤。腹部CT有助于

诊断。采用腹腔镜探查并根据损伤的位置、大小及

术后时间进行相应处理。

腹部穿孔的危险因素有腹壁薄弱或腹直肌分

离、腹部膨隆、腹部手术史。腹腔镜手术后的患者也

是高危因素，腔镜手术后腹壁可能存在肌肉筋膜缺

损或疝（trocar孔疝）。建议此类患者吸脂前行腹壁

CT检查，排除肌肉筋膜缺损或疝。在第12肋及髂

嵴之间，腹腔内脏经后腹膜突出称为腰疝，行腰部吸

脂时，吸脂管可能会通过腰疝进入腹腔，损伤大肠，

应引起重视[8]。医生缺乏手术经验是导致穿孔的

重要原因，初学者应在上级医师的指导下，先在一些

相对安全的区域（如大腿）进行操作，经验丰富后再

进行腹、腰等部位的吸脂操作。另外，即便是注水过

程也会出现意外损伤腹腔脏器，应引起重视。

（三）肺水肿

吸脂中最常见的错误是液体注入过多，引起水

负荷过重，导致肺水肿。主要原因是麻醉师对吸脂

手术不熟悉，与整形医师沟通不充分，未考虑注入皮

下的肿胀液在其后160min内有70%～75%会吸收

入血管，如果习惯性在短时间内静脉输入大量

液体，以补充禁食、禁水后的液体不足，很容易导致

液体输入过多。

吸脂中肿胀液及静脉补液应注意以下几个原

则：（1）吸脂量小于5000ml时，肿胀液注入量和静

脉补液量是吸出量的1.8倍，吸脂量大于5000ml

时，这个比例为1.2倍；（2）吸脂范围较大时，应用

超湿性技术吸脂（吸出脂肪量与肿胀液用量比例为

1：1~1：2；（3）对于年龄大或有基础心脏病的患

者，应减少单次吸脂的范围，以控制肿胀液的用量；

（4）对于吸脂量小于5000ml的患者，静脉维持量

为1.6ml·kg·h，而对于吸脂量大于5000ml的

患者，静脉维持量为1.3ml·kg·h。肺水肿的

诊断及治疗：术中或术后即刻出现低氧血症，肺底部

听诊有湿啰音，没有哮鸣音和干啰音，胸片排除气胸

和脂肪栓塞，心电图正常，可基本诊断为肺水肿。治

疗原则：吸氧、利尿[13]。

（四）局麻药中毒

死亡的原因之一[3]。利多卡因的全身毒性反应与

血浆中利多卡因浓度相关，当血液中利多卡因浓度

超过6ug/ml时，会出现轻度中毒症状，如头晕、耳

鸣、视物模糊、眼球震颤、共济失调、口周麻木、恶心、

口齿不清、迷糊等[16-7]。血液中利多卡因浓度超过

10μg/ml时，会抑制中枢神经系统，导致昏迷，作用

于心肌及血管平滑肌，延长心脏传导时间，抑制窦房

结及房室结活动，引起心动过缓、心脏骤停[18]。

肿胀麻醉吸脂时，利多卡因的安全用量为

35~55mg/kg[1920]。但如果利多卡因吸收过快或

代谢过慢，易引起利多卡因积聚，导致利多卡因局

麻药中毒。糖尿病、肝病及全麻状态下，肝脏代谢

清除利多卡因的速度减慢。另外，一些药物会降

低肝细胞色素P450的活性，减慢肝代谢清除利多

卡因的速度。这类药物包括抗抑郁药，如氟西汀；

抗感染药，如喹诺西酮类、氟康唑；降血脂药，如氟

伐他汀；抗心律失常药，如胺碘酮；钙离子拮抗剂，

如尼卡地平[21-23]。

肿胀麻醉后，血浆中利多卡因峰值出现在肿胀

液注入后8～18h，局麻药中毒可能出现在肿胀液注

入后24h内。因此大量应用利多卡因后，吸脂患者

应留观15～24h。

控制局麻药应用的总量，将麻醉肿胀液中利多

卡因安全剂量下调为35~45mg/kg，预防局麻药中

毒。2016年Klein和Jeske[24]对吸脂时利多卡因的

安全用量重新评估，认为在肿胀麻醉下吸脂时，利多

卡因的最高安全用量为45mg/kg，此时发生轻度利

卡因中毒的风险小于1/2000。

我们的临床经验是将肿胀液中利多卡因的浓度

由传统的0.05%~0.09%降为0.03%~0.04%，可提

高安全性，并不影响术中及术后的止痛效果[231。另

外需要注意是，当吸脂联合头面部美容手术时，要注

意严格控制利多卡因的用量及浓度。因为头颈部血

管多，注入肿胀液后，利多卡因吸收入血的速度快，

血液中利多卡因高峰浓度出现早，容易导致利多卡

因中毒[26]。

根据美国局麻与疼痛治疗协会的指南，一旦怀

疑或诊断局麻药中毒，应立即静脉快速注入20%的

脂肪乳50～100ml(1.0～1.5ml/kg),然后0.25ml·

kg·min继续维持，直到患者病情平稳。脂肪乳注

入后，可将血液和组织中的利多卡因提取至脂肪乳

中，减少了利多卡因对组织及器官的毒性作用，可提

高抢救成功率[27]。

应用肿胀麻醉吸脂时，局麻药中毒是引起吸脂

应用肿胀麻醉技术，除了预防利多卡因的中毒

外，还应考虑到肾上腺素的不良作用。吸脂中应用

肾上腺素会使心跳加快，肺动脉压增高。因此有心

血管疾病、肾上腺嗜铬细胞瘤、未控制的甲亢患者不

适合进行吸脂手术。另外，氟烷能增加心肌对儿茶

酚氨的敏感性，会增加室性心律失常的风险，因此麻

醉中不要用氟烷[28]

（五）脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome,

FES)

外周循环或肺组织中出现了脂肪颗粒（fat

globules),称为脂肪栓塞（fat embolism,FE）,其中有

少量患者会进展为罕见但致命的FES。吸脂引发的

FES发生在术后12～72h[29]。FES的临床表现包括

进行性呼吸窘迫、神经系统症状及头、颈、腋窝及胸

前皮肤淤斑三联征。虽然吸脂引发的FES发病率

很低，但处理不当会危及患者的生命[291。首先出现

呼吸功能不全，表现为呼吸困难、急促、低氧血症，然

后出现神经症状，包括困倦、反应慢、抽搐，淤斑、皮

疹往往最后才出现，包括头、颈及前胸。

FES没有直接有效的治疗方法，预防、早期诊

断、及时的支持治疗是关键。对于呼吸困难的患者，

早期持续加压给氧，如无改善，气管插管进行机械通

气与呼气末正压给氧，维持生命体征。肝素和乙醇

曾经用于治疗FES，但效果不明确，现已很少使用，

目前也缺乏有力的证据支持糖皮质激素的应用。

FES是自限性疾病，病死率为10%～15%，预后与呼吸功能障碍的程度相关。

（六）坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis,NF）

NF是一种较为罕见的皮肤及皮下脂肪组织感

染性疾病，发病率约为0.4/100000。吸脂是导致

NF的原因之一。吸脂手术虽然入口很小，但皮下组

织中创面较大，是理想的细菌生长环境[311。吸脂管

反复进出皮肤，可能将外源性致病菌导入皮下组织，

导致NF。Marchesi等[32]回顾分析了1988至2014年

有完整报道的由美容手术引发的NF，一共19例手

术，其中10例患者是由吸脂手术引起。

NF在术后24h内就会有明显的临床症状，表

现局部红、肿、痛。剧痛（pain out of proportion）是患

者的主要症状，疼痛的程度超过皮肤损伤的程度，因

为最初感染的是筋膜，感染沿筋膜扩散速度超过皮

肤变化，压痛的范围超过皮损的范围。除局部症状

外，还伴有全身休克症状（低血压、心动过速、谵妄、

多器官衰竭）及高热，此时应高度怀疑NF。更进一

步的临床诊断方法有床旁指试验（bedside finger

test），在床旁局麻下作长约2cm的切口，深达深筋

膜，示指伸入探查，如果发现伤口没有明显出血，伤

疹往往最后才出现，包括头、颈及前胸。

NF的治疗：早期诊断、即刻彻底手术清创、生命

体征的维持、大剂量抗菌药物的应用是治疗的关

键[37]。早期手术清创（24h内）病死率为6%，而延

迟手术的病死率上升到25%[38]。创面往往需要后

期植皮或皮瓣移植修复。