如何减停抗精神病药物才能最大程度减少复发？

不管是在临床工作还是在科学研究中，抗精神病药物停药引起的病情复发，一直都是令临床医生和患者家属头疼的问题。

减停抗精神病药物引起复发的机制

抗精神病药物停药引起的复发被归因于长期抗精神病治疗后持续存在的神经适应（即多巴胺受体超敏现象）。分子影像学研究发现，在服用抗精神病药物的精神分裂症患者中，多巴胺D2/D3受体的可用性明显增加（数目增多、密度增高和亲和力增强），因此对多巴胺的敏感性增强。但在未用过药的患者中则没有这种现象。D2受体占有率是抗精神病药物发挥作用的主要理论机制之一，也是评价药物疗效的理论指标之一。而由于使用抗精神病药物导致的多巴胺高敏感性则可能导致患者在D2受体占有率减少（即抗精神病药量减少）时精神症状的复发。并且越来越多的证据表明，服用抗精神病药物的神经适应效果在停用后可以持续数月或数年。因此，如何较为安全地减停抗精神病药物，从神经药理机制来讲，也是一个难题。

《Maudsley精神科处方指南》第14版中，提出了一种抗精神病药物减量方案：“指数减量方案”。该方案基于D2受体占有率的角度，最大限度地减少了病情的复发。

指数减量方案的理论基础

抗精神病药物剂量与D2受体占有率之间存在双曲线关系，如下图所示。这种双曲线关系也适用于抗精神病药物的其他受体靶点(包括组胺能受体、胆碱能受体和5羟色胺受体)。

如果以药物剂量的线性减少，则可以看出D2受体占有率在高剂量时下降很慢，在低剂量时则下降迅速，如上图所示，特别是奥氮平在由5mg剂量降低到0mg时，D2受体阻断率下降了大概50%，对于病情来讲波动迅速，极易引起病情复发。

而“指数减量方案”则以D2受体占有率线性降低为主要方案，最大程度稳定病情、减少波动。例如，利培酮减药时如果要求每次D2受体占有率减少20%，则利培酮的剂量分别是6.9mg (80% D2受体占有率)、2.0mg (60% D2受体占有率）、0.82mg (40% D2受体占有率) and 0.30mg (20% D2受体占有率)。这种减少模式不太可能引起复发，因为它避免了多巴胺能信号的大量增加。

注：上图中给出的是利培酮等效的奥氮平剂量。根据奥氮平等量换算里面的“传统平均剂量方法”换算，1mg奥氮平等效于0.38mg利培酮，则6.9mg利培酮等于18mg奥氮平，刚好对应于图中80%的D2受体占有率约对应于18mg 奥氮平剂量。具体换算方法可查看【大话精神】公众号于 2016-09-27发表的文章《收藏：抗精神病药物的等效剂量表》。

对这一观点的初步支持来自三个关于逐渐减少抗精神病药物的研究：一项研究在6个月内降低了42%的总抗精神病药物剂量，并且没有增加复发；在另外25-62.5%的剂量减少中，有26例实现了剂量减少，四分之三的患者没有复发迹象；40.6-57.6%的剂量减少总体上没有改变，其PANSS评分介于减少组和维持组之间。

指数减量方案的具体操作

《Maudsley精神科处方指南》第14版中给出了奥氮平的减量方案，如下表所示。

并建议减量间隔为：

每2-3个月减少奥氮平5-10mg，直到达到每天20mg；然后每2-3个月减少2.5-5mg剂量，直至达到10mg /天；然后每2-3个月减少剂量1.25 - 2.5毫克，直至达到每天5mg；然后每2-3个月减少0.6-1.25mg剂量，直至达到2.5mg /天；然后每2-3个月减少剂量0.3-0.6mg，直至达到1.25mg /天；然后每2-3个月减少0.15-0.3mg剂量，直至达到0.6mg /天；然后每2-3个月减少剂量0.07-0.15mg，直到奥氮平完全停用。

这个过程需要12-48个月，取决于患者对复发的耐受性。

《Maudsley精神科处方指南》并未给出其他药物的减量方案。感兴趣的读者可查看参考文献【Horowitz MA, Jauhar S, Natesan S, Murray RM, Taylor D. A Method for Tapering Antipsychotic Treatment That May Minimize the Risk of Relapse. Schizophr Bull. 2021 Mar 23:sbab017. doi: 10.1093/schbul/sbab017. Epub ahead of print. PMID: 33754644.】。

或者【医脉通精神科】公众号在2021-03-29发表的文章《如何基于D2受体占有率减停抗精神病药？》。

注：本文主要内容源自《Maudsley精神科处方指南（第14版）》，内容为作者自行翻译。