不典型的噩耗之羊水栓塞死亡病例

在产科临床工作中最让产科医生提心吊胆，深恶痛绝，避之不及的是羊水栓塞，而不典型羊水栓塞也成为产科医师诊治危重症产妇，特别是严重产后出血的病例中常常被赋予的诊断。因为羊水栓塞发病凶险，目前仍然是孕产妇死亡的主要原因之一。临床上70%发生在产程中，11%发生在经阴道分娩后，19%发生于剖宫产术中及术后；其原因是分娩过程中羊水有形成分进入母体血循环引起肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾衰竭等一系列病理改变。较轻者仅仅表现为患者呛咳，一过性低血压等羊水过敏样反应，使用激素后很快恢复；重者进行性低氧血症，甚至呼吸心搏骤停，孕产妇死亡。然而，羊水栓塞是排除性诊断，其起病的根本原因仍不清楚，母体血循环中是否发现羊水成分既不能支持也不能否定羊水栓塞的诊断，目前还没有确切的病例定义和标准，临床仍然是以临床表现作为诊断依据。

 患者，32岁，孕4产2，顺产2女孩，分别为2.2kg，1.7kg。因“停经36+5周，待产”收入产科。缘孕妇平素月经规律，本次受孕为自然受孕，停经37余天自测尿妊娠试验阳性，孕1+月出现恶心、呕吐等早孕反应，程度轻。孕5+月自觉胎动至今，孕期未行早期及中期唐氏筛查。行B超检查示：宫内妊娠，单活胎，如孕32+周大小。入院诊断1、宫内妊娠36+5周，孕4产2，左枕前，单活胎，待产；2、不良孕产史；3、胎儿宫内生长受限？。

  产科情况：宫高32cm，腹围103cm，宫体无压痛，未触及宫缩，纵产式，头先露，左枕前，半衔接，胎心音135次/分，胎心规则，骨盆外测量：髂棘间径23cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，阴道检查：骶岬未触及，骶骨中弧，坐骨棘Ⅰ度凸，坐骨切迹可容三横指，骶尾关节活动度好，尾骨不翘，宫颈居后，宫颈质中，宫颈管消退40%，宫口未开，胎膜存，先露高浮，宫颈Bishop评分2分。

  入院后予吸氧，促胎儿生长等治疗，监测胎动、胎监。入院第三天胎监评分8分，由于有胎儿宫内生长受限，未排除胎儿缺氧，继续待产有胎儿缺氧加重，甚至胎死宫内的风险，建议行剖宫产术终止妊娠，患者及家属不同意剖宫产，要求阴道分娩。