病例分享：路遇其难，另辟蹊径-----经桡动脉入路颈内动脉球部支架置入术一例
Part 1
病史特点
因“发现右侧颈内动脉狭窄1月，头昏1周”入院，患者一月前行颈动脉彩超发现右颈内动脉起始部有溃疡斑块伴中度狭窄，未行特殊诊疗，近一周间断出现头昏，以头部闷沉感为主，伴有胸闷，无胸痛，心慌症状，发作时无肢体麻木无力，无出冷汗，无恶心呕吐，无视物旋转。门诊以“颈动脉狭窄”收入院。
既往有冠心病，陈旧性心肌梗死，冠状动脉支架置入术史，服用阿司匹林、瑞舒伐他汀、比索洛尔治疗。有左肺恶性肿瘤病史，2021年在武汉同济医院行左肺肿瘤切除术史，后未行放化疗，有高血压病史，服用培哚普利、左旋氨氯地平治疗，血压控制尚可，有糖尿病病史，服用二甲双胍片、阿卡波糖治疗，血糖控制可。
查体：血压 120/80mmHg,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，眼球活动自如，眼震未引出，双侧额纹及鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，病理征未引出，双侧躯体及肢体深浅感觉正常，共济运动正常，脑膜刺激征阴性。
辅助检查资料：
2022年6月双侧颈动脉+椎动脉+锁骨下动脉彩超
术前讨论
1、患者因彩超发现右颈内动脉起始部有溃疡斑块，症状为头昏，无特异性神经科症状及阳性体征，管腔为中度狭窄，但患者有冠脉支架置入术史，在常规服用抗血小板聚集、调脂稳斑药物情况出现溃疡斑块，彩超提示斑块纤维帽缺失，其内有充盈缺损，为不稳定斑块，造影显示动脉晚期可见造影剂滞留，血栓形成风险大。临床实践中，此类斑块是颈动脉支架置入术的适应症之一。
2、患者及家属经多方就诊，有明确的治疗需求，但患者性格较为固执，因不愿忍受股动脉穿刺后右下肢需要制动的痛苦，不同意行股动脉穿刺。
3、桡动脉穿刺入路手术，一般只能通过6F导引导管或长鞘，对于较大的支架可能难以通过，如果支架型号偏小，支架置入后贴壁问题可能是需要面临的问题之一，必要时可采用后扩的方式促进支架贴壁。
4、患者同样面临着高灌注，血栓脱落，支架再狭窄等风险，已经与患者及家属充分沟通，患者同意行经桡动脉入路颈动脉支架置入术。术中予以远端保护伞装置，术中、术后注意控制血压，密切观察神经功能情况。
Part 3
手术过程
1、经桡动脉穿刺置入6F桡动脉鞘
2、采用SIM2导管，交换技术送入6F导引导管
Part 4
术后情况
1、术后治疗：予以双联抗血小板聚集、调脂稳定斑块治疗，严格监测血压情况，控制在120/75mmHg以下。
2、术后查体：血压 120/80mmHg,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，眼球活动自如，眼震未引出，双侧额纹及鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，病理征未引出，双侧躯体及肢体深浅感觉正常，共济运动正常，脑膜刺激征阴性。
3、术后复查彩超：
Part 5
术者体会
1、经桡动脉入路置入颅外段颈动脉支架具有可行性，也具有其优势所在，可以作为股动脉入路困难（如腹主动脉严重迂曲，Ⅲ型主动脉弓，如下图），或患者不愿承受股动脉入路痛苦者的选择。
2、经桡动脉入路支架置入术，也有其劣势所在，由于其管径受到限制，只能置入6F及以下的动脉鞘，其支撑性稍差，可能出现导管打折现象，也可能由于支架选择偏小而导致贴壁不良。因此，不常规推荐所有患者尝试经桡动脉的颅外段颈动脉支架置入术。
3、对于其部分劣势，可以在一定程度上通过相关措施进行调整克服。如调整导引导管张力，采用长鞘，加入中间支撑导管；在支架贴壁不良时可以选择支架内后扩张。
4、桡动脉入路的介入手术治疗已经成为股动脉入路困难者的重要选择之一，包括颅内外动脉支架置入术，急诊取栓术，动脉瘤栓塞术等，但建议术者必须建立在熟练的桡动脉入路脑血管造影术基础之上方可进行介入治疗。
术者简介
湖北省第三人民医院神经内科—神经介入医疗组组长，湖北省脑血管病防治学会理事，湖北省脑血管防治学会神经介入专委会委员。
曾在首都医科大学宣武医院进修神经介入，擅长脑血管病的急救及血管内治疗，对于急性大动脉闭塞取栓术，颅内外动脉狭窄支架置入术、颅内外动脉慢性闭塞开通术，静脉窦疾病相关介入治疗积累了丰富经验，介入治疗手术量在1000例以上。
主治医师，湖北省第三人民医院神经内科，曾在首都医科大学宣武医院进修神经介入1年，擅长神经介入治疗急慢性脑血管病及动脉狭窄疾病。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 3095
