痛经20余年，到底是什么原因？ 主任8个问题教你追根溯源！

妇产科医生应该经常会听到有患者这样说：

生个孩子，痛经就能「不治而愈」！

随着年龄增长，痛经就会得到缓解！

做完手术，痛经就能得到彻底解决！

真的是这样吗？你一般会如何跟你的患者解释痛经相关的疾病呢？

比如导致痛经的一个重要疾病--子宫内膜异位症（简称内异症），由于极具侵袭和复发性，常被认为是「难治之症」^[1]。甚至被称为长在女性体内的「荆棘」。

中山大学附属医院第六医院陈淑琴主任带来了一例痛经长达 20 余年的病例分享，让我们一起来看针对内异症相关疼痛患者的常见 8 个问题，主任是如何解答的。

病例介绍--基本情况

40 岁女性，G2P1A1，顺产 1 次，人工流产 1 次，无生育要求。

因「进行性痛经 20 余年，反复下腹痛 10 年」入院，患者平素月经规律，痛经 20 余年，需长期口服止痛药，伴反复下腹痛 10 年。

问题 1：育龄期女性痛经、下腹痛，你会想到什么疾病？

主任解答：

痛经分为原发性痛经和继发性痛经，常见的疾病有内异症、子宫肌腺病、盆腔炎性疾病等。

病例介绍--病理结果

2017 年患者于当地医院就诊，行腹腔镜探查 深部浸润型子宫内膜异位病灶切除术 子宫腺肌病病灶切除术，术后病理提示：（双侧骶韧带）子宫内膜异位；（子宫）腺肌病」。

问题 2：痛经 20 余年，伴下腹痛 10 余年，患者为何延迟如此之久才确诊内异症？

主任解答：

全世界范围内，内异症均存在不同程度的诊断延迟：从症状首发到确诊内异症平均需要 7.5 年。

腹腔镜手术是内异症诊断的「金标准」，血清学标记物及影像学检查仅为辅助检查而不能确诊，对于手术的依赖使得很多患者不能得到及时诊断^[2]。

内异症的非手术诊断已被证实高度可信，提出要重视内异症的临床诊断。经验性药物治疗已经不仅被用于治疗疼痛相关症状，同时有助于内异症的推定诊断。一线药物包括 NSAID、口服避孕药及高效孕激素（如醋酸甲羟孕酮等）；二线药物包括 GnRH-a（戈舍瑞林等）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。若一线药物治疗无效改二线药物，如依然无效，可以考虑手术治疗^[2]。

病例介绍--术后治疗

患者术后予 GnRH-a 一针皮下注射，后改口服中药治疗，自觉腹痛无明显好转。

问题 3：已经切除了病灶，为什么患者术后疼痛症状没有明显缓解？ 

主任解答：

手术切除内异症病灶，特别是深部子宫内膜异位症（DIE）病灶，可有效缓解疼痛症状。对于DIE病灶，应尽可能切净病灶，但也需要应权衡风险利弊。病灶切除不彻底者疼痛复发率高，但完全切净病灶又可能增加手术的风险，如肠管或输尿管的损伤等^[2]。

而且手术对于内异症患者的疼痛并非 100% 缓解。有研究数据显示，保守性手术（彻底切除病灶，保留子宫及双侧附件）的疼痛缓解率为 1 年 60%～90%， 5 年为 50%～80%，10 年仅为 50%^[3]。

问题 4：术后应如何选择药物来缓解内异症相关疼痛？药物治疗有哪些方案？

主任解答：

子宫内膜异位症长期管理中国专家共识（2018）指出：无生育要求的患者的术后长期管理应该是综合治疗，包括药物治疗、定期随访、健康教育、心理问题的咨询，长期管理中也应该注意药物副作用的管理。

药物治疗的建议：NSAID、口服避孕药及高效孕激素（如醋酸甲羟孕酮等）、 GnRH-a（戈舍瑞林等）、LNG-IUS 以及中医中药。

目前，GnRH-a 仍然是内异症药物治疗的「金标准」。Meta 分析的证据支持内异症保守性手术后 GnRH-a 的长程（6个月）治疗比短程用药更能显著降低复发的风险，同时成本效益分析也显示，6 个月的 GnRH-a 治疗对于预防复发具有较好的成本效益比。GnRH-a 是目前所有治疗内异症的药物中能够彻底降低血雌激素水平的药物^[2]。

序贯治疗：GnRH-a可以在内异症长期管理的序贯治疗中联合其他药物使用，发挥其迅速减轻症状、萎缩病灶的作用。已有证据显示术后GnRH-a联合地诺孕素或口服避孕药、或 GnRH-a 联合 LNG-IUS 长期管理可以有效预防内异症复发^[2]。

病例介绍--检查结果

患者 2020 年 5 月宫内放置 LNG-IUS 1枚，术后月经量有所减少，但疼痛症状缓解不明显。

2020 年 7 月当地医院复查 B 超提示：子宫增大并异常回声，右侧壁内见一个混合回声，大小约16×13 mm，后壁见一类圆形实性较低回声肿块，10×7 mm，考虑子宫腺肌瘤可能。

查体：子宫前位，增大如孕 8 周，质硬，活动度差，无明显压痛；左附件区可扪及一包块，大小约 5×6cm，压痛（ ）；右附件未扪及明显包块，无压痛；三合诊可扪及明显触痛结 1.5×2.5cm。

辅助检查：

阴道彩超：子宫前位，大小约：64mm×51mm×66mm，形态规则，包膜光滑，肌层光点分布欠均匀，右侧壁及后壁各见一低回声灶，大小约：28×26mm、26×16mm，内膜厚约：6.5mm，宫内见一强回声节育环，位置正常。

提示：子宫大小正常，考虑局灶性子宫腺肌病可能；宫内节育环位置正常。右侧卵巢未见明确显示；左侧卵巢囊肿声像，大小约：21mm×13mm。

问题 5：术后内异症患者疼痛复发，应该如何制定治疗方案？

主任解答：

子宫内膜异位症长期管理中国专家共识（2018）指出：术后疼痛复发，若药物治疗无效，应考虑手术；或药物治疗后痛经复发，也应手术治疗^[2]。

病例介绍--诊断治疗

术前诊断：腹痛查因：深部子宫内膜异位症？子宫腺肌病？

手术方式：于 2020 年 10 月 30 日行腹腔镜下深部子宫内膜异位病灶切除（左侧输尿管旁病灶、双侧骶韧带病灶、左侧盆壁病灶、直肠表面病灶） 腹腔镜下盆腔粘连松解 宫腔镜检查 取环 上环（LNG-IUS） 诊断性刮宫 膀胱镜检查 左侧输尿管支架置入术。

术中见：盆腔广泛粘连，子宫前位，增大如孕 2 月大小，质中，表面光滑。右侧卵巢及左侧输卵管外观无异常。左侧附件包裹粘连，乙状结肠及其肠系膜与左侧盆壁及左侧输卵管、卵巢粘连，直肠与子宫后壁致密粘连，子宫直肠窝消失。

术后长期管理药物治疗方案：术后予 GnRH-a（戈舍瑞林 3.6mg 皮下注射）联合黑升麻（1 片 Bid 口服）治疗，随访患者腹痛症状缓解明显。

问题 6：内异症相关疼痛具有怎样的特点？是否与疾病严重程度相关？

主任解答：

子宫内膜异位症引起的盆腔疼痛通常是慢性的（持续 ≥6 个月）并且与痛经（50％ 至90％ 的病例），性交痛，慢性盆腔疼痛和伴有或不伴有背部和腰部疼痛的下腹痛相关。疼痛可能在整个月经周期中不可预测和间歇地或连续地发生，可表现为隐痛或剧痛，并且由于身体活动而加剧。疼痛会随着时间的推移而恶化，并且可能会引起患者的精神症状。

95％ 的深部浸润性子宫内膜异位症患者都伴有严重的疼痛，包括痛经、性交痛、非经期盆腔痛^[4]。

非经期慢性盆腔疼痛的强度与 r-AFS 分期有关，即 Ⅲ～Ⅳ 期内异症患者非经期慢性盆腔疼痛的强度大于 Ⅰ～Ⅱ 期者，痛经的强度也与 r-AFS 分期相关^[5]。

问题 7：痛从何来？炎症介质与中枢敏化究竟有何影响？

主任解答：

内异症患者存在中枢性疼痛敏感，由于体内促炎因子（IL-6、IL-8、TNF-α 和 PGE2）相关水平升高，疼痛及炎症介质随着患者体内性激素水平的变化周期性释放，刺激内脏及腹膜神经纤维进而导致患者疼痛敏感性增加，即中枢性疼痛敏感。

对小鼠模型的进一步研究表明，中枢性疼痛敏感导致的神经敏感和疼痛是巨噬细胞诱导的神经纤维形成的结果^[6-7]。

NSAIDS 类药物可以降低前列腺素的水平来达到对疼痛的控制，而激素治疗可以抑制疼痛及炎症介质的周期性释放，部分患者的疼痛随着用药完全消失^[7]。

问题 8：疼痛只要患者自己忍一忍就过去了，不是什么大问题？

主任解答：

总结：

对于痛经及内异症很多患者存在着误区，腹腔镜确诊的依赖也使许多内异症患者存在不同程度的诊断延迟，但近年内异症的非手术诊断已被证实高度可信，经验性药物治疗有助于内异症的推定诊断。

内异症作为慢性复发性疾病，强调长期管理、综合治疗，以最大化药物治疗为目标，避免重复的外科手术1，但若疼痛复发经药物治疗无效仍应手术。内异症术后通过联合药物治疗，抑制卵巢雌激素的分泌，可有效抑制异位内膜病灶的生长、减轻痛经，降低疾病复发率9，改善患者生活质量。

专家介绍

妇科主任，医学博士，博士生导师

擅长妇科腹腔镜和宫腔镜及微创技术，尤其对子宫内膜异位症和月经过多的基础和临床研究。

承担国家自然科学基金和省自然科学基金等科研课题多项。

中华医学会计划生育分会委员

广东省美容协会生殖整复分会副主任委员

广东省医学会性医学分会常委

广东省医学会计划生育分会常委

广东省医师协会妇科肿瘤医师分会常委

广东省健康管理学会妇产医学专业委员会副主任委员

参考文献：

1. 郎景和.对子宫内膜异位症认识的历史、现状与发展[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(03):193-196.

2. 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症长期管理中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2018, 53(12):836-841.

3. 李晓燕,冷金花.子宫内膜异位症疼痛研究进展和治疗策略[J].国际妇产科学杂志,2009,36(03):225-227 237.

4. Ferrero S, Alessandri F. Treatment of pain associated with deep endometriosis: alternatives and evidence. Fertil Steril. 2015 Oct;104(4):771-792

5. Vercellini P, Fedele L, Aimi G, et al. Association between endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and severity of pelvic pain symptoms: a multivariate analysis of over 1000patients[J]. Hum Reprod, 2007,22(1):266-271.

6. A, Prof Hugh S Taylor , A. M. K. A , and V. A. F. A . "Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations." The Lancet 397.10276(2021):839-852.

7. Gruber Teresa Mira,Mechsner Sylvia,Pathogenesis of Endometriosis: The Origin of Pain and Subfertility.[J] .Cells, 2021, 10.

8. Chiuve Stephanie E,Kilpatrick Ryan D,Hornstein Mark D et al. Chronic opioid use and complication risks in women with endometriosis: A cohort study in US administrative claims.[J] .Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2021, 30: 787-796.

9. 孔东丽,郭红燕.子宫内膜异位症保守性手术后长期用药预防复发的研究进展[J].实用妇产科杂志,2015,31(01):19-22.

仅供医疗专业人士参考

审批编号：CN-85914

过期日期：2022-9-23

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