美国结直肠外科医师学会肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘诊疗临床实践指南（上篇）

Diseases of the Colon & Rectum (《结直肠疾病》)是美国结直肠外科医师协会（ASCRS）官方期刊，在威科医疗（Wolters Kluwer Health）旗下Lippincott平台出版。DC&R是公认的结肠、直肠和肛门疾病研究的权威期刊，出版原创研究、综述、简短通讯等文章。50多年来，DC&R一直是结直肠外科医生和胃肠病学家在此专业领域中交流与传播外科医学知识和信息的首选杂志。

UpToDate临床顾问【DC&R专区】定期分享DC&R杂志文章的中文翻译版，本文为2022年第8期临床实践指南。

美国结直肠外科医师协会（ASCRS）致力于通过推进结肠直肠肛门疾病的研究、预防和治疗，以确保向患者提供优质的诊疗服务。临床实践指南委员会由结直肠外科专业领域具有丰富的经验ASCRS成员组成。该委员会的成立是为了引领国际社会努力确定结直肠肛门等相关疾病的优质医疗，并根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。本指南非限制性的提供了可用于临床决策的信息，没有规定具体的治疗形式。这些指南旨在供所有专业医师、医疗工作者和希望了解指南中所包含的相关疾病治疗信息的患者使用。本指南未囊括所有适当的诊疗方法，也没有排除其他合理的旨在获得相同结果的诊疗方法。医生须根据每个患者的具体情况，对任何特定步骤的适当性做出最终判断。

一、问题陈述

对于肛周脓肿和肛瘘的病因，普遍接受的观点是脓肿是由于肛腺阻塞感染形成，肛瘘是由于慢性感染和脓肿引流管道的上皮化形成的^1–4。肛周脓肿的定义取决于脓肿发生的解剖间隙；其中坐骨直肠窝脓肿（也称为坐骨肛门脓肿）最为常见，其后是括约肌间、肛提肌上和黏膜下脓肿^5–8。肛周脓肿男性较女性多发，且在任何年龄段均可发生，发病的高峰发年龄通常在20~40岁^4,8–12。总体而言，肛周脓肿的处理是及时的切开和引流^4,6,10,13。坏死性软组织感染和坏死性筋膜炎的诊断和治疗不在本指南的讨论范围之内。

肛瘘是指位于肛周皮肤与肛管之间上皮化的管道。肛周脓肿的患者约有30%~70%会伴发肛瘘，即使在没有伴发肛瘘的患者中，仍有30%~50%的患者会在脓肿引流术后数月至数年内诊断为肛瘘^{2,5,8–10,13–16}。肛周脓肿是根据发生的解剖间隙定义的，肛瘘的分类取决于瘘管与肛门内外括约肌的关系（如Parks肛瘘分类法；见表1）¹⁶。一般而言，括约肌间肛瘘和经括约肌肛瘘较括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘以及黏膜下肛瘘更为常见^9,17–19。肛瘘也可以分为“单纯性肛瘘”和“复杂性肛瘘”^20,21。复杂性肛瘘包括累及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘、马蹄形瘘管，以及合并炎症性肠病（IBD）、放射治疗、恶性肿瘤、伴有大便失禁和慢性腹泻相关的肛瘘^20–22。复发型肛瘘或分支型肛瘘也可认为是复杂性肛瘘。鉴于女性患者前侧括约肌复合体较为薄弱，女性的前侧肛瘘也视为是复杂性肛瘘，需要特别注意。单纯性肛瘘不具有上述复杂特征，主要包括括约肌间肛瘘和累及30%以下外括约肌的低位经括约肌肛瘘。

除了腺源性的发病机制，肛周脓肿和肛瘘也可能是克罗恩病的临床表现。在基于人群的研究中，克罗恩病患者肛瘘的发生率为10%-20%，在纵向研究中发病率为50%；同时，在三级转诊中心接受治疗的克罗恩病患者中，近80%的患者可能患有肛瘘^23,24。在克罗恩病患者中，肛周脓肿和肛瘘是由于透壁性炎症形成的，而不是肛腺感染²⁵。克罗恩病合并肛瘘患者通常通过多学科联合的方法来治疗²⁶。

直肠阴道瘘在许多方面表现为瘘管中的一种特殊亚型，可分为“低位”，即瘘管位于远端直肠（齿状线或以下）与后侧阴唇系带之间；“高位”，即瘘管位于上段阴道（子宫颈水平）与直肠之间；“中位直肠阴道瘘”，即瘘管位于上述两者之间^27–29。在术语上“肛管阴道瘘”和“低位直肠阴道瘘”可相互替换使用。直肠阴道瘘也可分为“单纯性”和“复杂性”。单纯性直肠阴道瘘在肛管和阴道之间有一个位置低、直径小（<2cm）的瘘道，通常由产伤或感染引起²⁹。复杂性直肠阴道瘘是指瘘口位置较高，瘘口直径较大，或者由放疗、恶性肿瘤或盆腔手术并发症引起的直肠阴道瘘^30–33。直肠阴道瘘最常见的原因是产伤²⁹，但也可能由克罗恩病²⁵、恶性肿瘤、感染³²、结直肠吻合术后并发症³³、肛门直肠手术³⁴、或放射治疗引起³⁵。

特殊类型瘘管的外科治疗受患者的主要症状、瘘管的不同解剖结构、周围组织的质量以及既往瘘管修补术手术史的影响³⁶。本指南介绍了腺源性肛瘘、直肠阴道瘘和克罗恩病肛瘘的治疗。

二、方法学

本指南是基于2016年发布的《肛周脓肿和肛瘘临床实践指南》³⁷。对2015年12月1日至2021年11月5日期间的MEDLINE、PubMed、EMBASE和Cochrane系统评价数据库进行了检索。关键词组合使用MeSH主题词，包括脓肿、瘘管、肛瘘、肛门、直肠、肛周、会阴、直肠阴道、肛门阴道、挂线、瘘管切开术、干细胞、推移皮瓣、括约肌间瘘管结扎术（LIFT）、肛瘘栓、肛瘘胶、视频辅助肛瘘治疗（VAAFT）、肛瘘激光闭合术（FiLaC），肛瘘吻合夹（OTSC）和克罗恩病。检索包括针对英文文献和成人患者的研究。对主要文献通过嵌入的引用在选定环境下进行定向检索，并回顾分析了包括实践指南和相关协会共识声明在内的其他来源。对841篇筛选出的文献进行了证据水平评估，倾向于临床试验、荟萃分析/系统评价、比较研究和大型注册回顾性研究，不倾向于单中心系列研究、回顾性研究和同行评议的观察性研究。对包含269个来源的最终文献列表进行方法学质量评估，对证据基础进行检查，并由指南编写委员会制定诊疗指南（图1）。每项推荐的最终等级采用“推荐、审核、制定与评价分级系统（GRADE）工具”确定（表2）。当证据基础或治疗指南未达成共识时，由委员会主席、副主席和两位指定审阅者的一致意见确定结果。从起草到最终出版，ASCRS临床实践指南委员会的全体成员共同完成了本指南（表3）。全体临床实践指南委员会对编写委员会提出的全部推荐条目进行逐条审查。ASCRS执行委员会批准了最终推荐条目。通常ASCRS临床实践指南每5年更新一次。该指南未接受任何资金资助，作者宣称本文没有利益冲突。本指南符合研究和指南评价工具（AGREE）的条目要求。

图 1. PRISMA文献检索流程图。

三、 肛周脓肿和肛瘘的初步评估

1.应采集脓肿和瘘管相关的特异性病史和体格检查，了解症状、相关病史、脓肿和瘘管的病变部位以及是否有继发性感染蜂窝组织炎。 推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

肛周脓肿的诊断通常基于病史和体格检查。浅表的脓肿往往表现为肛周疼痛和肿胀症状。但很少出现自发引流和发热^8–10,38。深部的脓肿如肛提肌上或者坐骨直肠窝的脓肿会伴有会阴、腰骶、以及臀部的胀痛6,39,40。肛周和会阴部可能会发现红肿、发热、波动感、蜂窝组织炎或触诊时压痛，或者可能无明显症状，特别是在括约肌间或深部的脓肿患者中^6,10,40,41，有时需要肛门指检和肛门镜/直肠镜检查来明确诊断。肛周脓肿的鉴别诊断包括肛裂、血栓痔、藏毛窦、汗腺炎、肛管癌、克罗恩病以及性传播疾病^6,42,43。肛瘘的患者通常会有间歇性的肛门直肠肿胀和分泌物的症状。病史采集需要包括肛门括约肌功能、肛门直肠手术史、炎症性肠病家族史、生育史以及相关胃肠道、泌尿生殖系统或妇科病史的相关信息。

会阴部检查应注意脓肿、手术疤痕、肛门直肠畸形、克罗恩病肛周表现以及外口情况。瘘管探查有助于确定瘘管的位置，在患者能够耐受的情况下，需动作轻柔，谨慎操作，以避免产生假道⁴³。Goodsall定律对于判断肛门前方瘘管走行较后方瘘管的准确性高，一般认为肛门前侧瘘管多为直瘘，后侧多弯曲^44–47。

2. 常规使用诊断性影像学检查对于肛门直肠脓肿或肛瘘患者通常是不必要的。 然而，对于隐匿性肛门直肠脓肿，、复发或复杂肛瘘，、免疫抑制或肛门直肠克罗恩病的患者，可考虑影像学检查。 推荐等级: ：基于中等质量证据的强推荐，1B。

在一项对113例肛门直肠脓肿患者的回顾性研究中，CT检测脓肿的总体敏感性为77%，而在免疫抑制患者中CT的敏感性为70%⁴⁸。与CT相比，MRI的优势在于其识别肛门直肠脓肿和相关瘘管的能力。在一项对54例肛门直肠克罗恩病患者的研究中，将MRI和手术/临床所见进行了比较，所有的脓肿和82%的肛瘘能被MRI正确识别⁴⁹。在2014年一项对50例疑似肛瘘患者的前瞻性研究中，MRI在原发性瘘管的发现和分级方面的敏感性为95%，特异性为80%，阳性预测值为97%⁵⁰。在一项针对136名患者的回顾性研究中，Konan等专门研究了MRI在肛瘘患者术前评估中的作用⁵¹，在34%的患者中，MRI发现了被定义为继发（盲）瘘、马蹄形脓肿或未能通过体格检查或麻醉下检查诊断的脓肿的“显著”发现。在本研究中，MRI对复杂肛瘘的诊断比单纯肛瘘的诊断更敏感（54% vs 5%，P<0.001）。此外，随着Parks分级的增加，MRI在诊断方面有显著贡献的患者比例增加（1级，5%；2级，48%；3级，86%；4级，87.5%）。2019年发表的一项前瞻性试验纳入了126名患者，评估了三维经肛超声（EAUS）和MRI在单纯肛瘘（n=68）和复杂肛瘘（n=58）中的应用，并报告了两种方法在单纯肛瘘病例中的准确性相当，但是，MRI在评估复杂肛瘘的分支方面的敏感性更高（97% vs74%，P=0.04）⁵²。

二维或三维的经肛超声，无论是否强化，都可能对脓肿或肛瘘患者的治疗有用，且研究表明，73%-100%的病例中EAUS与手术中所见一致^53–55。Tantiphlachiva等发现⁵⁶，术前EAUS可以帮助肛瘘手术患者保留肛门直肠功能。该研究回顾性评估了109例术前EAUS患者和230例术前未进行影像学检查的患者的术前和术后大便失禁严重程度评分（FISS），发现未进行术前EAUS的组在平均随访34周时FISS评分明显较差。2001年一项对34例肛门直肠克罗恩病患者的盲法研究表明，通过诊断方式的组合来提高肛瘘评估的准确性具有潜在的附加价值，其中EAUS、MRI和麻醉下检查的准确性分别为91%、87%和91%，而任意两种技术结合使用均可达到100%的准确率⁵⁷。

经会阴超声（TPUS）作为EAUS的一种非侵入性替代方法，其敏感性、准确性和实用性也被用于肛门直肠脓肿、肛门会阴瘘和直肠阴道瘘患者的研究^58–61。一项对23例克罗恩病患者的前瞻性研究比较了EAUS、TPUS和MRI与术中所见的诊断准确性，发现所有3种方式的诊断准确性几乎相同⁶²。作者的结论是，因为它的实用性、低成本和非侵入性，TPUS可作为一线影像检查。但由于它对操作人员的依赖和缺乏高质量的支持数据，这种影像技术还没有得到广泛的普及。

四、肛门直肠脓肿

 3.急性肛门直肠脓肿患者应及时行切开引流治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。

肛门直肠脓肿的初始治疗仍是手术引流。一般情况下，切口应足够大，以提供足够的引流，同时注意不要损伤肛门括约肌复合体。肛周切口应尽量靠近肛缘，以减少后续瘘管的长度。另外，只要能提供充分的引流，也可以在脓腔内放置外科引流管（如Pezzer或Malecot蕈头管）^63,64，但是这种技术通常不能解决脓腔内形成分叶的问题，并且通常不做原发瘘管切开术。小型的比较分析显示，与切开引流相比，放置引流管具有同等的疗效和更高的患者满意度^65–67。脓肿被引流后的随机研究报告，伤口敞开的患者与伤口包扎的患者相比，有相当或更高的脓肿消退率，疼痛更少，愈合更快^68,69。

脓肿引流后，多达44%的患者可能会复发，大多数在初始治疗的一年内复发^2,10,70。 引流不足、存在分叶或马蹄形脓肿、未行原发瘘管切开术是脓肿复发的危险因素（推荐4中进一步讨论了原发性瘘管切开术）^10,71,72。

脓肿的位置通常决定病人是需要内引流还是外引流。括约肌间脓肿一般应经括约肌间沟引流或内括约肌切开术引流至肛管内⁶⁹。 类似地，对于源自括约肌间的脓肿向内上延伸形成复杂的肛提肌上脓肿，最好是切开直肠壁引流，以防止瘘管的形成。同时，由坐骨直肠窝脓肿向头侧延伸形成的肛提肌上脓肿通常应通过肛周皮肤向外引流^16,71，这些脓肿引流方法可能有助于防止复杂瘘管的形成。

跨越中线的脓肿（如马蹄形）可能很难处理。这些脓肿最常累及肛管后深间隙，并向外侧延伸至坐骨直肠间隙^40,71。 在这些情况下，由于这些瘘管往往是经括约肌的，通常应避免行原发瘘管切开。Hanley手术是一种引流肛管后深间隙并利用对口引流来处理坐骨直肠间隙的技术，尽管它可能会对肛门括约肌功能产生负面影响^40,71，但对马蹄形脓肿的治疗很有效⁷¹。改良的Hanley技术采用后正中部分括约肌切开术打开肛管后间隙，再加上挂线，有很高的脓肿治愈率，与其他手术干预相比，有报道称可以更好地保护肛门直肠功能^40,72,73。

4. 对于一些特定的单纯性肛瘘的患者，可以采用脓肿引流的同时行肛瘘切开术。推荐等级：:基于中等质量证据的弱推荐，2B。

虽然30%到70%的肛门直肠脓肿患者同时伴有肛瘘^10,11，在脓肿引流时，原发瘘管切开术的作用仍有争议。尽管瘘管切开术可以有效处理受累隐窝，但化脓过程中的水肿和炎症可能会增加探查瘘管时引起假道的风险，并可能使准确评估解剖结构变得困难，这可能导致外科医生低估括约肌受累的程度。评估原发性瘘管切开术的小型随机研究报告了有关肛瘘复发和大便失禁的不同结果^12,74,75。

Schouten等¹²在一项随机对照试验中发现，在36例接受原发性瘘管切除术和部分内括约肌切开术的患者中，只有3%的患者复发，39%的患者在中位随访42个月时报告术后括约肌功能紊乱；同时，34例单纯切开引流的患者中，41%复发，21%报告术后功能障碍。Bokhari等74在一项对128名接受瘘管切开术或保留括约肌治疗的患者的回顾性研究中发现，治疗后严重失禁在复杂肛瘘患者中比在单纯肛瘘患者中更常见（分别为13%和5%）。 2010年的一项Cochrane综述纳入了来自6项随机对照试验的479例患者，研究表明，在切开引流的同时进行括约肌切断（通过瘘管切开术或瘘管切除术）与显著降低脓肿复发、瘘管或脓肿持续存在或需要后续手术的可能性相关 （相对风险 0.13；95% CI: 0.07–0.24），但是在1年的随访时大便失禁的发生率增加了，尽管没有统计学意义⁷⁵。值得注意的是，纳入本荟萃分析的随机试验排除了有复杂肛瘘、复发性脓肿、炎症性肠病、预先存在失禁或既往肛肠手术史的患者，仅纳入了低位肛瘘的患者。

考虑到瘘管切开术可能带来的负面后果，一些外科医生主张实施部分瘘管切开术，剩余的瘘管放置引流挂线。一项回顾性综述评估了26例低位经括约肌肛瘘患者（23例为男性）接受部分瘘管切开然后引流挂线的结果。术后保留肛门括约肌功能的患者接受分阶段的完全瘘管切开术。本研究报告，24例接受分阶段瘘管切开术的患者在1年后均无瘘管或脓肿复发或肛门失禁，支持在经过选择的低位经括约肌肛瘘管患者中放置临时性挂线，然后分阶段行瘘管切开术的方法⁷⁶。

当在肛门直肠脓肿切开引流过程中遇到单纯瘘管时，如果预期愈合的益处大于大便失禁的潜在风险，可有选择性的对患者施行瘘管切开术^1,4,5。然而，如果对切开引流时发现的瘘管放置引流挂线，患者需要接受后续的分期手术治疗^4,11,77。

5. 对于伴有蜂窝组织炎、系统性感染迹象或潜在免疫抑制的肛门直肠脓肿患者，通常应给予抗生素治疗。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。

一般来说，对健康患者进行常规的、无并发症的的肛门直肠脓肿切开引流术后使用抗生素不能改善愈合或降低复发率，通常不建议使用。然而，抗生素可选择性地用于合并蜂窝组织炎、全身性疾病或潜在免疫抑制的肛门直肠脓肿患者^{4,10,13,79,79}。 鉴于现有证据，本临床实践指南推荐等级由2016年的2C改为2B。

一项针对172名接受切开引流手术的“无并发症”的肛门直肠脓肿的患者的回顾性分析，术后分为口服抗生素5-7天（n=64）或未口服抗生素（n=108）两组，报道了所有患者中有9%因肛门直肠感染需要再次手术，但两组间在这方面无显著差异⁸⁰。 与接受抗生素治疗的患者相比，周围有蜂窝组织炎、硬结或全身脓毒症迹象而未接受抗生素治疗的患者的脓肿复发率增加了2倍，尽管差异没有达到有统计学意义。作者还是得出结论，常规行脓肿培养不影响治疗或结局⁸⁰。

2017年的一项研究评估了术后抗生素对肛门直肠脓肿切开引流后瘘管形成的影响。在这项单盲、随机试验中，Ghahramani和他的同事⁸¹ 对307例患者进行了切开引流，术后使用7天环丙沙星和甲硝唑，或不使用。在3个月的随访中，抗生素治疗组14%的患者发生肛瘘，对照组30% （P< 0.001）。与本研究相反，Sözener等13 对334例患者进行了随机、安慰剂对照、双盲多中心试验，结果显示抗生素对肛瘘形成没有保护效应。尽管常规培养肛门直肠脓肿被认为不具有临床意义，但有报道称在高达33%的患者中存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染^80,82,83。当从肛门直肠脓肿中分离出MRSA时，对于有脓毒症、白细胞增多或白细胞减少等全身症状的患者，通常建议在脓肿引流的同时结合针对病原微生物的抗生素治疗⁸⁴。对于反复感染或伤口未愈合的病例也应考虑进行微生物培养⁸⁰。

对于中性粒细胞减少或免疫抑制的肛门直肠脓肿患者，数据表明，抗生素在整个治疗中发挥重要作用^85–87。虽然具有较高的中性粒细胞绝对计数（即> 1000 /mm3）和查体有波动感的患者接受切开引流通常具有较高的治愈率，但对有免疫抑制的、绝对中性粒细胞计数较低且查体无波动感的患者的初始治疗可单独使用抗生素^88–90。潜在HIV感染合并有伴发的或非典型的感染（包括结核病）的患者，可能受益于伤口分泌物培养和敏感抗生素治疗⁸⁵。

五、肛瘘

肛瘘手术治疗的主要目的是消除肛瘘的内口和相关的上皮化瘘管，并保留肛门括约肌功能。鉴于没有一种单一的技术适合处理所有的肛瘘，治疗必须考虑瘘管的病因和解剖、症状的程度、患者和外科医生的经验和偏好，认识到手术离断括约肌的程度与愈合问题、复发和功能不良之间的相互作用。

6.对于单纯的肛瘘和肛门括约肌功能正常的患者，可以采用瘘管切开术治疗。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。

原发性瘘管切开术患者满意度高，瘘管治愈率超过90%^11,91,92。瘘管切开术后复发的相关因素包括存在分支瘘管、未能准确识别内口以及与克罗恩病相关的肛瘘^93,94。前瞻性、多中心研究表明，当瘘管切开术用于治疗低位单纯肛瘘（即涉及不到三分之一的肛门外括约肌）时，在适当选择的患者中，临床上显著的大便失禁的风险是极小的^14,91。一项包含537例低位肛瘘患者（作者定义为瘘管局限于肛门括约肌复合体的下三分之一或完全不涉及括约肌）的多中心回顾性研究报告，术后严重大便失禁的发生率为28%⁹⁵。该研究采用的回顾性方法和缺乏术前失禁评估可能影响了报告的结果。

对于高位或其他复杂的肛瘘行瘘管切开术，术后10-40%的患者可能会出现明显的失禁^74,93,96。瘘管切开术后肛门括约肌功能障碍的危险因素包括术前大便失禁、复发肛瘘、女性、复杂肛瘘、既往肛肠手术史^93,96,97。肛瘘位于前方或因产伤而有隐匿性括约肌损伤的女性在括约肌切开术后也有括约肌功能障碍的风险。对于有上述危险因素的患者，一般建议采取除瘘管切开术以外的干预措施以保留功能。

也有对于瘘管切开术后加速伤口愈合的多种策略的研究。四项随机对照试验比较了加和不加袋形缝合的瘘管切开术，发现袋形缝合能减少术后出血和改善伤口愈合^98–101。此外，与安慰剂相比，在瘘管切开术部位局部外用软膏（如10%硫糖铝和2%苯妥英钠）与减少术后疼痛和改善愈合有关^102,103。

瘘管切除术是将瘘管整个剥除而不是切开，已被拿来与瘘管切开术进行对比。1985年发表的一项随机对照试验（n=47）发现，与接受瘘管切开术的患者相比，接受瘘管切除术的患者愈合时间更长，创伤更大，大便失禁的风险更高，但二者复发率相当¹⁰⁴。一项包含6项随机对照试验的荟萃分析没有提供结论性证据证明低位肛瘘患者行瘘管切除术比行瘘管切开术结局更差    。

7. 肛瘘可采用直肠内推移瓣治疗。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。

直肠内推移瓣的手术包括搔刮瘘管，缝合内口，以及用游离直肠瓣覆盖内口。回顾性系列研究、小型临床试验和荟萃分析报告66%至87%的患者在初次直肠内推移瓣治疗腺源性肛瘘后痊愈^106–110。在一次失败的推移瓣手术后重复该术式或在其他失败的初始入路（包括括约肌间瘘管结扎[LIFT]）后进行直肠内推移瓣手术，其愈合率在57%至100%之间^106,111,112。

直肠内推移瓣失败的相关因素包括既往盆腔放疗、潜在的克罗恩病、活动性直肠炎、既往脓肿引流、直肠阴道瘘、吸烟、恶性肿瘤、肥胖以及既往多次尝试修复^{18,93,109,113–119}。转流性造口并不能改善直肠内推移皮瓣手术的结局，也不推荐常规采用^18,109。

从技术角度来看，这种手术在操作时虽然会小心不损伤肛门括约肌，但推移瓣中可能包含肛门内括约肌纤维以保持血供，据报道，有35%的患者术后伴有轻至中度的失禁，同时伴有肛管静息压和收缩压的下降^110,120,121。当直肠内推移瓣位于后方，特别是臀沟较深的男性，在技术上具有挑战性。对于内口位于齿状线远端的肛瘘患者，直肠内推移瓣可能导致粘膜外翻；在这种情况下应考虑其他术式。

8. 经括约肌型肛瘘可以采用括约肌间瘘管结扎术(（LIFT)）进行治疗。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。 

括约肌间瘘管结扎术包括缝扎和离断括约肌间平面的瘘管¹²²。在LIFT手术前可以挂线引流，以促进瘘管纤维化，这可能有利于手术的进行，但没有证据表明挂线能影响LIFT手术的成功率¹²³。一项对来自26个研究的1378例LIFT手术的荟萃分析显示，总体成功率为76%，总体并发症率为14%，大便失禁率为1.4%¹²⁴。 在这项研究中发现，失败的危险因素包括马蹄形瘘管、克罗恩病肛瘘和既往肛瘘手术史。其他评估LIFT长期结局的研究显示初次手术愈合率较低，在42%到62%之间^122–128；然而，LIFT手术与再手术（通常为括约肌间复发的瘘管切开术）后显著的二次愈合率相关，从77%到86%不等^129–131。

已有LIFT手术改进的一些描述，包括切除侧方瘘管，插入肛瘘塞或生物补片，或使用视频辅助技术。在一些研究中，与标准LIFT相比，这些技术可以提高治愈率。然而，评估这些技术的证据仅限于小型研究，通常不建议对标准LIFT技术进行这样的改进^{125,131–135}。

9. 在复杂腺源性肛瘘的治疗中，可以选择性地使用切割挂线。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。

对于复杂的肛瘘，最初的治疗方法通常是放置引流挂线以控制局部脓肿，然后进行阶段性的、确定的手术以根除瘘管¹³²。这种情况下的治愈率从62%到100%不等，取决于确定性手术的类型^132,136。或者留置可以切割挂线，并间断收紧，将瘘管和任何累及到的肛门括约肌切开¹³⁶。 虽然不是保留括约肌的手术，但在历史上，当瘘管切开术导致大便失禁的风险被认为是非常高的时候，就会进行切割挂线。鉴于现有证据，本临床实践指南推荐等级由2016年的2B改为2C。一项纳入121例经由同一名外科医生通过切割挂线治疗低位或复杂肛瘘患者的回顾性研究显示，愈合率为98%，只有8例（7%）患者出现大便失禁¹³⁷。其他评估切割挂线治疗经括约肌型和其他复杂腺源性肛瘘的回顾性研究同样表明，大多数患者在保留肛门括约肌功能的情况下，仍有很高的治愈率（约90%）^137,138。虽然这些结果看起来充满希望，但一项早前的汇集了37项研究的综述，纳入了1460名接受切割挂线的患者，报告了变异较大的术后大便失禁发生率（0%~67%），以及各异的功能结局，取决于肛瘘分型和所采用的大便失禁的定义¹³⁹。尽管一些研究表明对肛瘘，尤其是复杂肛瘘的治疗，切割挂线是有效和安全的，但由于这项技术可能会导致肛门功能损害，因此应该在仔细选择的患者中使用。

10. 肛瘘栓和纤维蛋白胶对于肛瘘治疗相对无效。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，1B。

生物合成肛瘘栓，一种用于闭合肛瘘内口的脱细胞基质，为人体自身组织生长提供一个支架，以利于消除肛瘘。虽然早期报道的数据显示肛瘘栓治疗肛瘘的成功率达70%~100%^140,141，但最近更多的结果显示其治疗成功率不足50%^142-148。2016年的一篇系统综述显示4%~41%的病例发生早期失败，原因多为感染或肛瘘栓移位¹⁴⁷。研究显示失败常见于克罗恩病肛瘘、直肠阴道瘘、复发性瘘管或正在吸烟的患者¹⁴⁹。

在使用纤维蛋白胶治疗瘘管方面，尽管以往数据令人鼓舞¹⁵⁰，但由于新的数据令人失望，用纤维蛋白胶注射剂治疗肛瘘的应用有所下降^151-158。在2019年的一项随机对照双盲试验中，纤维蛋白胶治疗组24名患者中只有10名（41%）瘘口完全愈合¹⁵⁹。在另一项回顾性分析中，分析了2005年至2015年间，462名肛腺感染原因的肛瘘患者接受保留肛门括约肌手术，在这段时间内，使用肛瘘栓和纤维蛋白胶（治愈率分别与24%和18%）的患者明显减少，可是肛瘘总治愈率从32%显著提高到64%²⁶⁹。尽管瘘管栓和纤维蛋白胶相关的愈合率普遍较低，但是因为其可以保留括约肌功能临床上还会选择性应用。鉴于有关肛瘘栓和纤维蛋白胶的现有证据，该临床实践指南推荐等级已从 2016 年的 2B 更改为 1B。

11. 使用内镜或激光闭合技术治疗瘘管的微创方法短期治愈率比较理想，但长期瘘管愈合和复发率尚不明确。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。

过去20年来，一直在研究治疗肛瘘的微创技术，以期开发出比传统瘘管手术效果更好的方法。这些技术具有微创特点，多在单一的研究机构内开展，随访时间较短，并得到不同程度的技术产业支持。这些技术包括视频辅助肛瘘治疗（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）、瘘管激光闭合术（fistula laser closure，FiLaC）和使用内镜吻合夹系统行内窥镜下夹闭术（over the scope clip，OTSC）。2016年《临床实践指南》中没有具体阐述这些方法，鉴于评估这些技术的文献不断更新，以下将对相关证据进行综述。

对于VAAFT技术大多数机构经验都是初期探索性的。这项技术包括通过外口进行瘘管镜检查，以确定内口，通过缝合、夹闭或吻合器闭合内口，以及选择性清创或闭塞瘘道。据报道，VAAFT治疗后的治愈率在71%至85%之间，随访间隔通常小于12个月，并发症极少或无大便失禁^160–163。

FiLaC使用一种放射状投射激光的探针，当它沿着瘘管通过时，会损伤上皮细胞，理论上可以清除瘘管。在最近的一项荟萃分析中，Elfeki和同事¹⁶⁴回顾了7个病例系列，涉及454名接受FiLaC治疗的患者（69%为经括约肌瘘，35%为复发性肛瘘）。平均随访24个月，65%的患者痊愈，4%出现并发症，失禁率平均为1%。

有尝试使用OTSC装置闭合瘘道的内口。这种方法经常与瘘管镜相结合，在经肛门治疗探头的帮助下，在肛瘘内口上放置一个超弹性镍钛合金夹。这项技术的结果已在小型、单一机构中接受审查，这些审查显示，在有限的随访中，一期治愈率为79%~90%^155,156。少数患者会因为疼痛而取出夹子。德国的一组病例发现，包括55例括约肌间型、38例括约肌上型、2例括约肌外型，还有5例直肠阴道瘘，发现首次瘘管治疗后6个月的治愈率为79%，而复发性瘘管患者的成功率为26%¹⁶⁶。

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