热射病死亡率最高可达63%：热射病和中暑是何关系？为何死亡率如此之高？

去年7月10日，河南济源暴雨引发山洪，曾有一位名为“张信哲”的年轻消防员出现中暑，当时小U介绍了《青少年和成人劳力性中暑的处理和预防》专题内容。

近日，又有多地报道核酸医护“大白”中暑，以及多地医院接诊热射病患者的死亡病例报道。

“热射病”和中暑是何关系？为何死亡率如此之高？如何诊断和处理？今天，小U摘选循证医学知识库UpToDate临床顾问《成人重度非劳力型过热(经典型热射病)》专题内容，与广大同道分享。

热射病定义为在环境热负荷过大、无法散失的情况下，核心温度通常超过40℃(104℉)伴相关中枢神经系统功能障碍。

病理生理学

机体通过产热和散热平衡将体温维持在一个狭窄的范围内。机体的热负荷来源于代谢过程和从环境吸收热量。当核心温度升高，下丘脑前部的视前核刺激自主神经系统的传出神经纤维，引起出汗和皮肤血管扩张。

蒸发是人体在高温环境中的主要散热机制，但会在相对湿度超过75%时失效。当环境温度超过皮肤温度时，其他主要散热方法也无法有效传热，包括辐射(发散红外电磁能量)、传导(热量直接传给温度较低的邻近物体)及对流(热量直接传给对流气流)。

体温升高伴随耗氧量和代谢率的增加，导致呼吸过度和心动过速。若体温超过42℃(108℉)，体内氧化磷酸化过程开始解偶联，多种酶停止工作。出现细胞因子介导的全身性炎症反应，且热休克蛋白的生成增加。血液从内脏(胃肠道)循环分流至皮肤和肌肉，导致胃肠道缺血及肠黏膜通透性增加。肝细胞、血管内皮和神经组织对核心温度升高最为敏感，但最终所有器官都可能受到影响。严重情况下，患者会出现多器官系统衰竭及弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)。

老年患者应对环境热负荷升高的部分生理机制受到损害，包括：

• 将热量传递到皮肤的能力下降
• 可进行热传递的表皮面积减少
• 皮肤血管舒张能力受损

热射病的两种类型

●经典型(非劳力)热射病

经典型热射病累及那些因基础慢性医学问题损害体温调节、无法离开高温环境、补充水分或尝试降温受阻的患者(最常为70岁以上患者)。这些问题包括：

• 心血管疾病
• 神经系统疾病
• 精神障碍
• 肥胖
• 无汗症
• 躯体残疾
• 婴幼儿
• 老年人
• 使用消遣性药物(如酒精和可卡因)
• 使用某些处方药(如β受体阻滞剂、利尿剂或抗胆碱能药)

药物相关经典热射病发作的示例如下：最近报道一名长期使用氯氮平的60岁男性因精神状态改变和体温41.9℃而就诊，最终诊断为经典热射病。

●劳力型热射病

劳力型热射病通常发生于在环境温度和湿度较高时进行剧烈运动的既往体健的年轻个体。典型患者是运动员和进行基础训练的新兵。在部分这些患者中，体外肌纤维测试发现恶性高热易感性的证据。

临床表现

除了核心温度升高以外，热射病常见的生命体征异常还包括窦性心动过速、呼吸过速、脉压增宽和低血压。需注意，有些热射病患者的体温读数可能不会超过40℃，尤其是到达医院前已采取降温措施的患者。此外，有些标准体温计的最大读数有时低于热射病患者的体温，因此产生不准确和误导性的信息。评估热射病患者时，必须使用可以准确测量高温的体温计(直肠或食管体温计)。

若热射病患者能清晰地回应，可能诉无力、嗜睡、恶心或头晕。老年热射病患者在病程早期的表现可能不明显，无特异性。

其他体格检查发现可能包括潮红(皮肤血管扩张)、呼吸过速、非心源性肺水肿所致的湿啰音、失血过多，以及神经系统功能障碍的证据(如精神状态改变、言语不清、易激惹、行为不当、激越状态、共济失调及协调性差的其他体征、谵妄、抽搐和昏迷)。患者皮肤可能潮湿或干燥，这取决于基础医学问题、热射病进展速度和水合状态。并非所有热射病患者都有容量不足。

常见的并发症包括：

• 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)
• 多器官系统衰竭及弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)
• 急性肾损伤(即急性肾衰竭)
• 肝损伤
• 低血糖
• 横纹肌溶解
• 抽搐

危险因素

与死亡率增加相关的因素

因热射病到医院就诊的患者死亡率很高，为21%-63%。死亡率与体温升高幅度、降温是否及时，以及受累器官系统的数量有关。一项前瞻性队列研究显示，无尿(HR 5.24，95%CI 2.29-12.03)、昏迷(HR 2.95，95%CI 1.26-6.91)或心血管衰竭患者(HR 2.43，95%CI 1.14-5.17)的死亡风险大幅增加。出现DIC与死亡率增加有关。长期使用抗高血压药物、没有空调、社会孤立或无法照顾自己的患者，死亡风险也高。

与风险增加相关的因素

发生非劳力型热射病的重要危险因素包括：

婴儿和老年人、脱水、肥胖、身体状况差、缺乏习服、没有空调和社会孤立。

其他危险因素包括：

糖尿病、心血管疾病、酒精滥用和多种药物，这些药物包括利尿剂、具有抗胆碱能作用的药物、拟交感神经药、水杨酸盐类药物，以及抗癫痫药托吡酯和唑尼沙胺。

诊断与鉴别诊断

经典型(非劳力)热射病的临床诊断根据是核心温度升高[通常>40℃(104℉)]、中枢神经系统功能障碍(如神志改变)以及暴露于高温环境。

经典型热射病患者通常由于年龄或基础医学问题而对热的易感性增加，表现出特征性检查结果，并且过热没有其他解释(如感染)。除了核心温度升高外，经典型的常见检查发现包括生命体征异常(如心动过速、呼吸过速及低血压)、潮红、肺湿啰音、少尿和神经系统异常。

重度过热的鉴别诊断很多，包括感染性、内分泌性、中枢神经系统性、毒性和肿瘤病因(表 1)。

降温措施

因蒸发对流降温有效、无创、易于操作且不干扰患者其他治疗，所以是治疗经典型热射病最常用的方法。使用蒸发对流降温治疗经典型热射病老年患者可降低并发症发病率和死亡率。

非劳力性热射病的处理包括：

• 充分保证气道安全
• 呼吸和循环
• 快速降温
• 治疗并发症
• 常常有必要进行气管插管和机械通气
• 间歇性静注等张晶体液以治疗低血压或血容量不足
• 应尽量避免使用α肾上腺素受体激动剂

我们建议对非劳力型热射病患者使用蒸发对流技术进行快速降温(Grade 2C)。蒸发对流降温技术对非劳力型热射病患者安全有效，并且不影响对患者实施基本操作、监护或其他治疗。

冷水浸浴治疗对老年患者可能有害；退热剂(药物降温)无效。

对于所有因热射病接受治疗的患者，必须使用直肠或食管温度探头以持续监测核心温度。

劳力性热射病的处理请查看《青少年和成人劳力性中暑的处理和预防》专题内容（摘选）。

并发症

非劳力性热射病可引发多种并发症，包括呼吸和心脏功能障碍、低血压、抽搐、脑水肿、神经功能损伤、横纹肌溶解、急性肾损伤、急性肝损伤以及弥散性血管内凝血(DIC)。具体内容详见专题。

本文内容来自UpToDate临床顾问《成人重度非劳力型过热(经典型热射病)》专题，仅供学习交流之用，不可作为临床诊疗依据。