病例讨论丨确诊肺癌20天余，一周期治疗后，发热2小时。治疗过程一波三折，原因为何？

患者一般信息：男，61岁

简要病史：患者2022年6月体检时发现肺部病变（具体不详），于上级医院完善CT示：右下肺门及右肺下叶肿块，考虑中央型肺癌，肿块周围多发磨玻璃密度影，考虑炎症可能；右侧胸膜不均匀增厚并多发结节及肿块，合并右侧胸腔包裹性积液，考虑胸膜转移，累及多发胸椎及右侧部分后肋、右侧膈肌、临近肝实质；静脉期肝S6结节，转移瘤待排。6月20日于上级医院行经皮肺穿刺活检病理报中分化鳞状细胞癌。故确诊为右肺下叶恶性肿瘤（鳞癌cT4N2M1 Ⅳ期 局部侵犯椎体）、右胸膜继发性恶性肿瘤、淋巴结继发性恶性肿瘤（右肺门、右侧横膈区）、骨继发性恶性肿瘤、肝继发性恶性肿瘤（待排）。6月30日于上级医院行一线方案第一周期替雷立珠单抗（PD-1抑制剂）+紫杉醇+卡铂+恩度化疗联合免疫治疗及唑来膦酸骨改良治疗，治疗后消化道反应Ⅰ度，骨髓抑制0度，回家休养等待行下周期治疗。7月7日于我科门诊常规复查血常规示白细胞计数4.1×10~9/L。7月11日因自觉乏力明显、精神差，测量体温42℃就诊于我院急诊，急查血常规示白细胞计数1.3×10~9/L（危急值），中性粒细胞计数0.76↓×10~9/L，考虑粒缺性发热，急诊给予重组人粒细胞集落刺激因子1支皮下注射后收入我科。病程中患者神志清，精神差，有咳嗽，咳少量黄白色粘痰，无咯血、呼吸困难，乏力明显，近一周食欲不振，体重较前明显下降，现口服羟考酮缓释片20mg q12h镇痛治疗中，疼痛控制良好。

入院查体：体温37.8℃，脉搏122次/分，呼吸24次/分，血压77/60mmHg，血氧饱和度68%（鼻导管吸氧3L/min时），ECOG评分3分，NRS评分1分（右侧胸痛），皮肤苍白，皮温稍低，呼吸急促，腹部皮肤双肋下及双下肢可见散在紫斑、紫癜，全身未触及肿大淋巴结，左肺呼吸音尚清，右肺呼吸音低，右下肺呼吸音消失，心律齐，腹部明显膨隆，腹软无压痛及反跳痛、肌紧张，双下肢不肿。

入院前辅助检查：

2022年6月：CT示：右下肺门及右肺下叶肿块，考虑中央型肺癌，肿块周围多发磨玻璃密度影，考虑炎症可能；右侧胸膜不均匀增厚并多发结节及肿块，合并右侧胸腔包裹性积液，考虑胸膜转移，累及多发胸椎及右侧部分后肋、右侧膈肌、临近肝实质；静脉期肝S6结节，转移瘤待排。双侧肺气肿；双肾囊肿。垂体腺瘤可能。

2022年6月20日：经皮肺穿刺活检术后病理：中分化鳞状细胞癌。

2022年7月7日：血常规：白细胞4.1×10~9/L，中性粒细胞计数3.54×10~9/L，血红蛋白111↓g/L，血小板计数173×10~9/L。

2022年7月11日：血常规：白细胞1.3↓↓↓×10~9/L，中性粒细胞计数0.76×10~9/L，血红蛋白116↓g/L，血小板计数153×10~9/L；血气分析：pH7.507↑，PCO2 29.5↓，PO2 112↑，碳酸氢盐23.4；凝血组合：FDP 6.37↑，D二聚体 1.91↑，凝血酶原时间活动度74.7↓，纤维蛋白原6.10↑；生化全项：CRP 90.07↑，钠124↓，氯87↓，钙1.95↓，磷0.77↓，血清铁2.3↓，胱抑素C1.95↑，尿素9.2↑，尿酸469↑；脓毒血症组合：白介素6 4126↑，PCT2.06↑。心电图：窦性心动过速。7月12日肺部CT：左肺大面积散在渗出性炎症改变，左肺下叶尤甚；右侧胸腔少量积液。（简报）

入院初步诊断：1.化疗后骨髓移植（Ⅲ°） 白细胞减少 粒细胞缺乏 2.肺部感染 3.休克 呼吸性碱中毒 4.右肺下叶恶性肿瘤（鳞癌，cT4N2M1 Ⅳ期，胸膜、淋巴结、骨多发转移）5.紫癜（性质待查） 6.肺气肿 7.电解质紊乱

治疗经过：患者由轮椅推入病房，报病危，立即开放静脉通道2条，给予鼻导管吸氧3L/min，行24h心电监护密切监测患者生命体征，完善检查心电图、肺部CT、血气分析、血液生化、凝血、炎症指标如辅助检查中所示，痰细菌培养结果暂未回报。给予氨溴索、氨茶碱、布地奈特处理呼吸道症状；静脉给予大量氯化钠、葡萄糖酸钙等扩容、纠正电解质紊乱；腹部与双下肢紫癜及休克考虑感染性和过敏性均暂不能除外，静脉给予甲强龙抗炎、抗过敏治疗；静脉给予多巴胺持续泵入升压抗休克治疗；请示上级医师并请药剂科会诊后给予头孢哌酮舒巴坦3g q8h静点经验性抗感染治疗。入院首日患者血压维持在70-90/45-60mmHg之间，总入液量2358mL，总出量1800mL（均为尿量）。7月12日复查血常规提示升白有效，继续上述治疗。7月13日查体见腹部及双肋下紫癜较前消退，双下肢紫癜仍存在；体温36.2℃，心率92次/分，呼吸21次/分，血压66/41mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min时），患者神志清，精神差，四肢皮温稍低。继续给予多巴胺组液体70mL/h持续泵入，与患者家属充分交代病情后同意于今日置入PICC以便后续治疗，余治疗同前。入院第二日24h总入量4396mL（治疗量2896mL，饮食量1500mL），总出量2350mL（均为尿量）。7月14日早10：00患者突发胸闷、胸痛、呼吸困难、大汗淋漓，血氧饱和度进行性下降至73%左右，急查血气分析、生化全项、凝血+D二聚体、心脏彩超、床旁胸片等（结果见入院后辅助检查），考虑肺栓塞可能大，亦不排除重症肺炎、免疫相关性肺炎，立即给予去甲肾上腺素10mg+盐水250mL以20mL/h速度持续泵入升压、甲强龙160mg静点大剂量冲击抗炎、低分子肝素钙0.4mL q12h皮下注射抗凝、亚胺培南1g q8h抗感染治疗，同时给予经鼻高流量呼吸支持（氧浓度50%），患者诉呼吸困难症状较前有所好转。7月15日患者血压可至130/70mmHg，试停止去甲肾上腺素泵入后血压再次回落明显，故继续NE维持血压；痰病原学检查汇报白色念珠菌4+，给予氟康唑0.2mg qd静点抗真菌治疗；下午诉全天无尿、大便不可解出，给予速尿一支及开塞露灌肠后大小便均可解出，后未再次出现二便异常。7月16日—20日持续经鼻高流量呼吸支持中，氧浓度逐渐可下调至37%左右，血氧饱和度可维持在90%以上，患者未诉胸闷、呼吸困难等不适，精神状态明显好转，体力状况较前好转，NE于17日停止泵入，血压能够维持在125/70mmHg左右，18日复查床旁胸片提示左肺渗出性炎症改变，左下肺尤甚，较前无明显变化，19日改低分子肝素钙为口服利伐沙班抗凝治疗，并给予艾司奥美拉唑抑酸护胃治疗。考虑患者已使用甲强龙160mg治疗7天，21日起减少甲强龙为120mg静点继续抗炎治疗，夜晚患者诉有胸闷不适，调整经鼻高流量呼吸支持氧浓度为50%时患者血氧饱和度92%，诉症状有所缓解，余治疗同前；22日复查CT时短暂脱机，氧气枕+鼻导管暂时呼吸支持，患者胸闷、气短、呼吸困难不适再次发作，呼吸费力，口唇及手指发紫，高流量吸氧后症状缓解。本次复查CT提示患者肺功能局限于左肺上叶，炎症渗出明显，考虑免疫相关性重症肺炎，继续甲强龙120mg冲击抗炎等上述治疗。23日经鼻高流量呼吸支持氧浓度调至55%时患者气短不适才可缓解，精神状态差。24日氧浓度需上调至65%后患者症状才缓解，精神萎靡，给予人免疫球蛋白输注治疗，同时查细胞因子，如结果阳性计划使用相应免疫抑制剂（如托珠单抗、英夫利昔单抗等）；25日患者神志清，精神萎靡，请ICU会诊并充分与患者家属沟通病情后，家属表示拒绝行有创抢救，要求转至当地医院进一步治疗，故于25日下午乘我院救护车转出，途中持续经鼻高流量呼吸支持，安全抵达当地医院。

入院后辅助检查：

7月11日：生化全项：C反应蛋白 90.07↑mg/L，钾4.16mmol/L，钠124↓mmol/L，氯87↓mmol/L，钙1.95↓mmol/L，磷0.77↓mmol/L，血清铁2.3↓umol/L，胱抑素C1.95↑mg/L，尿素9.20↑mmol/L，肌酐121umol/L；血气分析：pH7.507↑，PCO2 29.5↓mmHg，PO2 112↑mmHg，HCO3- 23.4mmol/L；凝血：FDP6.37↑mg/L，D二聚体1.91↑mg/L，纤维蛋白原6.1↑g/L；脓毒血症组合：白介素6 4126↑pg/mL，PCT2.06↑ng/mL。

7月12日血常规：白细胞计数5.2×10~9/L，中性粒细胞计数4.61×10~9/L，血红蛋白113g/L，血小板152×10~9/L；肺癌全套：肺小细胞癌相关抗原45↑ng/mL，神经元特异性烯醇化酶11.3↑ng/mL，CEA6.91↑ng/mL，CA15-3 31↑U/mL，CA125 41↑U/mL。肺部CT示右肺下叶肿瘤，左肺散在渗出性炎症改变，左下肺尤甚，具体见下图。

7月13日血常规：白细胞计数6.2×10~9/L，中性粒细胞计数5.39×10~9/L，血红蛋白114↓g/L，血小板140×10~9/L；生化全项：C反应蛋白 130↑mg/L，总胆红素23.7↑umol/L，直接胆红素9↑umol/L，间接胆红素14.7umol/L，钾4.11mmol/L，钠133↓mmol/L，氯96mmol/L，钙1.91↓mmol/L，磷0.58↓mmol/L，血清铁31.1↑umol/L，胱抑素C1.14mg/L，尿素4.8mmol/L，肌酐60umol/L；尿常规：pH6.5，维生素C 2+。脓毒血症组合：白介素6 93.2↑pg/mL，PCT1.24↑ng/mL。床旁胸片见下图。

7月14日血常规：白细胞计数4.3×10~9/L，中性粒细胞计数3.68×10~9/L，淋巴细胞计数0.46↓×10~9/L，血红蛋白99↓g/L，血小板115×10~9/L；生化全项：总蛋白57↓g/L，白蛋白30↓g/L，总胆红素15.1umol/L，直接胆红素10.5↑umol/L，间接胆红素4.6umol/L，钾4.18mmol/L，钠134↓mmol/L，氯97mmol/L，钙1.88↓mmol/L，磷0.81↓mmol/L，血清铁14.6↑umol/L，乳酸脱氢酶465↑IU/L；BNP 664↑pg/mL；凝血：FDP 10.25↑mg/L，D二聚体3.38↑mg/L，纤维蛋白原7.41↑g/L；脓毒血症组合：白介素6 185↑pg/mL，PCT 0.62↑ng/mL。心脏彩超及腹部彩超未见明显异常。床旁胸片见下图。

7月15日血常规：白细胞计数6.3×10~9/L，中性粒细胞计数5.45×10~9/L，淋巴细胞计数0.54↓×10~9/L，血红蛋白101↓g/L，血小板167×10~9/L。痰病原学检查：白色念珠菌4+。

7月17日血常规：白细胞计数5.7×10~9/L，中性粒细胞计数4.65×10~9/L，淋巴细胞计数0.79↓×10~9/L，血红蛋白94↓g/L，血小板153×10~9/L；生化全项：C反应蛋白 14.55↑mg/L，总蛋白54.7↓g/L，白蛋白30.3↓g/L，钾4.62mmol/L，钠133.9↓mmol/L，氯95.7mmol/L，钙1.99↓mmol/L，磷1.08mmol/L，血清铁15.8umol/L，乳酸脱氢酶499↑IU/L；BNP 628↑pg/mL；凝血：FDP 6.37↑mg/L，D二聚体2.34↑mg/L，纤维蛋白原3.21g/L；脓毒血症组合：白介素6 7.29↑pg/mL，PCT 0.235ng/mL。

7月22日血气分析：pH7.463↑，PCO2 41.2mmHg，PO2 66↓mmHg，HCO3- 29.5↑mmol/L，BE 5↑mmol/L；血常规：白细胞计数12.5↑×10~9/L，中性粒细胞计数12.02↑×10~9/L，淋巴细胞计数0.26↓×10~9/L，血红蛋白108↓g/L，血小板95↓×10~9/L；生化全项：C反应蛋白 25.78↑mg/L，总蛋白54.9↓g/L，白蛋白31↓g/L，谷丙转氨酶70↑IU/L，钾4.17mmol/L，钠134.9↓mmol/L，氯96.8mmol/L，钙1.98↓mmol/L，血清铁5.5umol/L，乳酸脱氢酶450↑IU/L；BNP 44.3pg/mL；凝血：FDP 8.62↑mg/L，D二聚体1.4↑mg/L，纤维蛋白原3.47g/L；脓毒血症组合：白介素6 39.2↑pg/mL，PCT 0.251↑ng/mL；体液免疫（IgG、IgM、IgA、C3、C4、抗体轻链）均在正常值范围内。痰病原学：肺炎克雷伯菌4+，泰能敏感；黄单胞菌4+，复方新诺明敏感；白色念珠菌4+；阴沟肠杆菌4+，泰能敏感。肺部CT提示左肺散在渗出性炎症改变较前明显加重，左下肺功能障碍，见下图。

7月24日血气分析：pH7.461↑，PCO2 38.8mmHg，PO2 54↓mmHg，HCO3- 27.7↑mmol/L，BE 4↑mmol/L，Lac2.47mmol/L，FiO2 65%；血常规：白细胞计数11.2↑×10~9/L，中性粒细胞计数10.74↑×10~9/L，淋巴细胞计数0.21↓×10~9/L，血红蛋白123g/L，血小板134×10~9/L；生化全项：C反应蛋白 20.08↑mg/L，总蛋白61↓g/L，白蛋白36g/L，谷丙转氨酶108↑IU/L，钾4.13mmol/L，钠133↓mmol/L，氯94↓mmol/L，钙2.22mmol/L，血清铁7.3↓umol/L，乳酸脱氢酶376↑IU/L；BNP 36pg/mL；脓毒血症组合：白介素6 32.7↑pg/mL，PCT 0.176ng/mL；细胞因子6项：白介素6 32.7↑pg/mL，IL-1β、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-γ均在正常值范围内。

出科诊断：1.重症肺炎（免疫相关性 4级） 肺部感染 Ⅰ型呼吸衰竭 混合型酸碱平衡紊乱（呼碱合并代碱）2.化疗后骨髓抑制Ⅲ° 白细胞减少 粒细胞缺乏 3.休克 4.右肺下叶恶性肿瘤（中分化鳞癌 cT4N2M1 Ⅳ期 伴胸膜、肝、骨多发转移） 癌性疼痛 5.肺气肿 6.免疫相关性紫癜 7.电解质紊乱

讨论问题：1.该患者休克诊断明确，考虑感染性或过敏性均有可能，请各位老师加以分析；2.患者入院后给予大量液体补液扩容并使用多巴胺持续泵入，但血压始终保持在70-90/45-60mmHg而上不去，请问老师下一步应如何治疗？如何纠正该患者持续的低血压状态？3.该患者处于休克状态，又使用了大剂量的多巴胺缩血管抗休克治疗，为何尿量仍相对正常？4.患者14日早突发呼吸困难，肺栓塞及肺炎急性加重均有可能，肺炎的话免疫因素或感染亦都不能排除，老师们怎么看呢？5.患者感染指标、BNP浮动较大，尤其是入院时IL-6高达4126↑pg/mL，但后期又似乎比正常值高的不是很多，这种情况还适合使用如托珠单抗等免疫抑制剂吗？该患者治疗中激素及免疫球蛋白的使用有无需要完善之处？6.患者症状先重后缓解再加重，让我们本来看到一些希望又沉入谷底，有哪些因素造成这种结果呢？7.老师们认为对该患者的治疗还有哪些需要注意或者值得反思的地方？

备注：这篇算是旧帖新发吧，刚收入该患者的时候因为血压总是维持不住而很纠结，后来使用NE成功将血压维持，但更危险的是肺部炎性病变的进展，这是我们很苦恼之处。抗肿瘤免疫治疗相关性肺炎我们见的不多，该患者前期使用替雷立珠单抗（PD-1抑制剂）治疗一周期，考虑与此密切相关，尤其是该患者既往吸烟、肺功能不佳，肿瘤病理又是鳞癌，出现免疫性肺炎的风险就会稍高些。指南对于该情况的建议大都是大剂量激素冲击+抗感染±免疫球蛋白/IL-6抑制剂托珠单抗/TNF-α抑制剂英夫利昔单抗，我们前期就积极使用大剂量激素冲击治疗，使用甲强龙160mg冲击7天，后降至120mg治疗5天，后期输注人免疫球蛋白治疗两天。我们寄希望于细胞因子能有阳性结果，这样使用免疫抑制剂的合理性及有效性就会更高，但检验结果并非如此，仅IL-6稍高，沮丧感很强。现在抗肿瘤免疫治疗的使用越来越广泛，希望各不同方面的老师能够在不同的领域作一分析，想想还可以在哪些治疗方面有所改善，感谢大家！