热射病合并ARDS的护理

热射病合并ARDS的护理

热射病（heat stroke，HS）是热致病(俗称中暑)的最严重类型,是高温环境下高强度体力劳动所导致的严重综合征,在军事训练中尤为多见。如救治不及时将很快发展成多器官衰竭,病死率极高，为21%～67% [1] 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndro me,ARDS)是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征,属于急性肺损伤(acutelung injury,ALI)的严重阶段或类型。尽管20多年来ARDS的研究在其发病机制、病理生理和呼吸支持治疗方面取得了显著进展,但病死率仍高达50%～70%。[2]热射病合并ARDS的护理，目前国内的报告比较少。我科自2009-2010年9月共收治重度热射病患者18例，其中一例以合并ARDS为主要表现，经精心治疗与护理，取得了良好的效果，现报告如下：

1资料与治疗方法

1.1一般资料

患者男性年龄19岁系某旅的一名战士，在5千米越野军事训练时突然昏倒、面色苍白、两目紧闭、四肢抽搐、大小便失禁。测体温41.3℃，血压76/37mmHg。

1.2　诊断标准　重度中暑的诊断标准:依据我国《职业性中暑诊断标准》( GB11508289) ,符合重度中暑。ARDS的诊断符合中华医学会呼吸病学分会1999年制定的诊断标准:即①有ALI/ARDS的高危因素。②急性起病、呼吸频数和(或)呼吸窘迫。③低氧血症:ALI时动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧分数值(FiO2)≤300mmHg(1mmHg =0.133kPa);ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg。④胸部X线检查显示两肺浸润阴影。⑤肺毛细血管前楔压PCWP≤18mm Hg或临床上能除外心源性肺水肿。[3]

1.3治疗方法 积极治疗原发病，采取早期低温脑保护、早期容量复苏、早期高容量血液滤过、严格控制血糖、早期肠内肠外营养、多器官功能保护等综合措施并加强对ARDS的治疗和护理，早期应用呼吸机辅助呼吸，取得了良好的效果。

1.4.呼吸道的护理

1.4.1.1一旦确定为ARDS,应遵循早上机，早撤机的原则，迅速纠正低氧血症，采取有效措施，尽快提高PaO2。使PaO2＞60 mmHg或SaO2＞90%。调呼吸机为SIMV模式VT：6-8 ml/kg，f ：16次/分，吸呼时间比：1：1.4-2.0 ，呼吸限制：20mmHg， FiO：80% PEEP:10 mmHg，并根据病情变化调整呼吸机各项参数。

抢救ARDS的重要措施是保持患者呼吸道通畅，防止气道阻塞。尤其是气管插管的患者，由于其正常呼吸功能的改变，外界空气直接进入气管，造成气道干燥，分泌物蓄积，因此定时有效的湿化气道和吸痰是呼吸道护理的重要措施。

1.4.1.2湿化气道：①超声雾化，将沐舒坦8 mg，地塞米松5 mg加入生理盐水20 ml中进行雾化吸入20 min，稀释痰液及湿化气道。②药物滴入，将抗生素加入生理盐水中稀释，每1~2小时向气管内注入5~10 ml。③直接滴入湿化液，以抗生素加入250 ml生理盐水中，或以碳酸氢钠250 ml以输液泵气管内持续泵入，10~20滴/min，既可湿化痰液及气道，又可以控制感染。[4]

1.4.1.3 气囊充放气，如气管插管不使用低压气囊，需定时放气，防止气体压迫气管黏膜过久，影响血液循环，造成黏膜损伤，甚至坏死，一般6~8h放气一次，放气时，先抽吸气道内分泌物，再缓慢抽吸气囊内气体，尽量减轻套管压力，每次放气5~10min后再充气，气囊充气要恰当，应用最小充气压力漏气技术，既不让导管四周漏气，又使气管黏膜表面能承受的压力减少，气囊压力应低于气管黏膜毛细血管静脉端压力（18mmHg），一般不超过（15mmHg），在进行充气放气操作时，应注意防止插管脱出，充气完成后需测量末端到牙齿的距离，并与原来的数据比较，确保固定良好。[5]

1.4.1.4吸痰

方法[6]1. 根据呼吸力学的原理,呼吸机呼吸环的“驼峰“形状达到主峰的1/2以上且连续有5次呼吸环都有“驼峰”现象时,或痰鸣音明显，气道压力偏高，听诊气道和(或)呼吸道隆隆样杂音时才给予患者吸痰，以减少不必要的吸痰次数。2.禁止脱离呼吸机吸痰,采用密闭式吸痰法。3.吸痰管选择要适当,吸痰管外径不应超过气管插管套管内径的1/2。4.吸痰顺序:先吸

气管,后吸口腔和鼻腔分泌物,在吸气管分泌物时,鼓励病人咳嗽,以利吸出深部分泌物。5.严格无菌操作,避免引起或加重肺部感染及缺氧。6.每次吸痰前给予提高吸入氧浓度,将FiO调至100%,吸痰前后机械通气2min,呼吸机其它参数不变,吸痰前后增加氧供时间各2min, 吸痰时间不超过15s。7.吸痰负压300～400mmHg。

1.4.1.5室内的空气保持潮湿，湿度60%~70%，室温18~22℃。限制人员的流动，每日消毒病房空气及物品。

1.4.1.6使用呼吸机患者活动受限制，局部组织长期受压，易发生压疮，应早期使用气垫床并用C型套垫放于四肢骨突处，以减少局部受压。常协助患者变换体位，按摩受压处皮肤，保持床铺平整、干燥，勤翻身、叩背，防止肺部感染等并发症。又HS患者的DIC发生率非常高, 其机制可能是超高热直接同时激活凝血和纤溶系统, 表现为在降温前患者凝血酶II抗凝血酶Ⅲ复合物、纤维蛋白单体、纤维蛋白溶酶2α22抗纤维蛋白溶酶复合物和D 二聚体就已明显升高[7]再加上血液粘稠,镇静使四肢肌肉泵的作用丧失故更容易发生血栓，因此早期应用抗栓泵对减少静脉血栓有重要的作用。

1.5护理

1.5.1一般护理

1.5.1.1尽快降温采取冰毯联合降温法[8] 要求1h内将中心温度降低至38.5℃以下。并注意观察降温过程中的注意事项，保护患者安全。

1.5.1.2 迅速扩容，休克治疗 大量补液>5000ml/d水化疗法[9]建立静脉通道: 一般保持2～3条静脉输液, 并作深静脉置管。使收缩压维持在≥80mmHg以上,中心静脉压维持在≥5cmHO2以上。根据中心静脉压和肺毛细血管前楔压调节输液速度，并适当补充晶体、胶体和红细胞，同时纠正电解质紊乱。注意观察末梢循环的变化，皮肤颜色由苍白转为红润，温度由冰冷转为温暖为末梢循环改善的一有效指标。

1.5.1.3 镇静控制抽搐: 可静脉推注地西泮, 必要时咪哒唑仑30mg，丙泊酚60ml 或氯丙嗪、异丙嗪各25mg 加生理盐水静脉泵入, 抑制下丘脑体温调节中枢, 使体温调节失灵, 机体随环境温度而变化。

1.5.1.4 密切观察各生命体征的变化，每30分钟测量一次生命体征。1.应用呼吸机期间，体温上升往往提示肺部感染。2脉搏增快，常见于发热，过度紧张，循环血容量不足，脉搏减慢多半是房室传导阻滞，窦房结功能异常或是疾病临终的表现，应结合其它情况进行诊断和治疗。3.当血压出现波动或降低时，应注意气道内压，心排血量和中心静脉压，通过三者的变化断定有无胸内压过高的情况，尤其是在应用呼吸机的初期，每当调节潮气量，通气压力，PEEP值，吸/呼时间比值之后都应增加测量血压的次数。4.动态观察尿量，尿比重和渗透压三项指标，可以间接了解心排血量、血容量、肾脏的浓缩稀释功能变化，如果肾功能正常，心动能正常，而尿量下降，尿比重升高，渗透压也高，则提示血容量不足，反之，如果血容

量正常，肾功能正常，而尿量减少，则提示心排血量不足。准确记录每小时尿量，发现连续2次每小时尿量<100ml时要及时告诉医生，且由于肌红蛋白的机械阻塞作用因此少尿期用碳酸氢钠碱化尿液，防止肌红蛋白堵塞肾血管，以免引起急性肾衰竭(ARF)。5.每15分钟观察一次瞳孔变化，观察双侧瞳孔是否等大等圆，直径，对光反射是否灵敏等。镇静期间尤应注意观察瞳孔是否散大，发现瞳孔大于2.5mm以上时应及时告诉医生，严防脑内压增高，脑疝的发生。6.每4h做尿常规、血常规、生化大套、血凝四项、C-反应蛋白、D-二聚体、动脉血气7+检查,及时监测各系统的变化，对异常者行支持治疗。

1.5.2加强基础护理，控制感染

1.5.2.1每天至少2次有效的口腔护理，以口泰溶液擦拭，注意观察口腔黏膜，防止口腔溃疡及感染。

1.5.2.2每天至少2次有效的尿道口护理，观察尿液的颜色，澄清度，长期留置尿管者应定时更换尿管，并做细菌培养、查尿常规等，防止泌尿系感染。

1.5.3输液管理

在纠正低血容量性休克的情况下，为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环，保持肺脏于相对“干”的状态。在血压稳定的前提下，液体出入量宜轻度平衡；可使用利尿药促进水肿的消退。护士要加强巡视，调控好输液速度，防止输液速度过快引发肺水肿，加重ARDS的病程。同时监测有创动脉压，中心静脉压，记录24小时出入量以防大量补液增加心脏前负荷、增加心肌做功、心肌耗氧量引起心脏衰竭。

1.5.4管道护理

1. 输液管道的护理妥善固定各输液管道，定时检查穿刺部位有无肿胀，液体滴速是否均匀，置有中心静脉导管的患者要注意观察穿刺部位是否渗血，渗液，红肿，每天测量导管外露部的长度，防止翻身、搬动患者时导管脱出。定时更换导管处贴膜，保持穿刺部位清洁、干燥。加强穿刺技术，穿刺时力争一次成功，避免针管在血管内反复移动，减少对血管内膜的损伤。对有血小板低下的患者更要注意各穿刺部位是否有渗血，拔出导管时要加压包扎并延长按压时间。

2.呼吸机管道护理①妥善固定呼吸机管道，防止移位脱出，气管插管或气管切开套管要固定牢固，每天测量和记录气管插管外露的长度。②及时清理呼吸机管道中的积水，防止误吸入气道内引起呛咳和肺部感染。

3.血液净化导管的护理妥善固定，防止脱出。定时更换导管处敷料，保持敷料的清洁，遇有外渗是要及时更换并查找外渗原因。

1.5.5预防感染 医护人员在操作前后一定要洗手，各项操作前，均要按无菌操作进行，各种器械的消毒严格，有条件的单位尽量使用一次性物品，呼吸机的表面、监护仪、吸引器的开关，床架，床头柜等物品每天用0.2%过氧乙酸擦拭，呼吸机管道最好要24h更换一次，外套管每周更换一次，塑料气管、吸痰管、鼻塞、吸引器接头等物品，不能重复使用，用后集中消毁，房间每日用过氧乙酸喷雾一次或每晚紫外线照射30~60min。

1.5.6脱机护理的心理指导 长时间依靠呼吸机支持呼吸的患者，呼吸肌肌力会下降，肌力的减退往往与疾病的轻重和使用呼吸机的天数有关，一担撤机，往往患者会不适应，因心理

负担加重，精神紧张，更加重了对呼吸机的依赖性脱机前应做好患者的心理疏导工作，由于患者长期使用机械通气，依靠呼吸机呼吸，对呼吸机产生依赖心理，一旦停机，担心会出现呼吸困难，甚至窒息死亡因此护士在撤机前要多次对其进行撤机指导，讲述及时撤机的好处及长期应用呼吸机的并发症，证明循序渐进的重要性，告知在撤机的过程中即使不适，

也要坚持停机，如果造成呼吸肌的疲劳，则使撤机更加困难同时在撤机的过程中要专人护理，多与患者交流，患者因行机械通气不能言语交流，用手势或书写的方式交流，给患者温暖，关心，支持，使患者消除紧张情绪，充分的信赖医护人员，让患者拥有我一定能成功的信念，不再畏惧[10]。

参考文献

1. 全军继续教育_类项目_第二届军事训练致热射病救治学习班通知 解放军医学杂志2010年4月1日第35卷第4期

2. 刘勇　潘国栋　杨建业等机械通气治疗后并发急性呼吸窘迫综合征的危险因素分析临床急诊杂志2010年2月第11卷第1期

3. 凌琳,温敏.急性呼吸窘迫综合征26例临床分析[J ]. 华西医学,2007, 22 (3):5942595.

4. 徐常娥26例严重胸部创伤并发ARDS的护理体会 现代护理2010年5月第7卷第15期

5. 李素红 呼吸机的临床监护与护理 中国医药指南2010 年4 月第8 卷第12 期

6. 侯春怡 刘丽琴“减少”吸痰次数对ARDS患者预后转归的影响 中外医疗2009 NO.26

7. 徐昌盛　刘*** 热射病研究进展 中华急诊医学杂志2005年7月第14卷第7期

8. 浦晓珍吴海峰冰毯联合降温法在抢救热射病患者时的应用 现代医药卫生2010年第26卷第5期

9. 朱虎章成功抢救重症热射病致多器官功能衰竭的2例体会 中国医疗前沿2007年10月第2卷总第19期

10. 李勇兰，李娟，史明慧．呼吸机依赖患者成功脱机的有效护理支持 护士进修杂志2008 23,(8)．