病例以心悸为首发症状的SLE

54岁已婚女性，6.19入院  

主诉：间断心悸9月余

现病史：  患者诉9月前无明显诱因出现心悸心慌，伴活动后胸闷气促不适，休息后症状可自行缓解，伴全身乏力，无头晕、恶心、反酸、嗳气等不适。开始患者未予足够重视，未至医院就诊。后患者活动后症状反复发作，2022年4月因胸痛1天入住***人民医院，其症状为双侧侧胸痛，呼吸加重，诊断:心包积液，左侧胸腔积液，胸膜炎，室上性心动过速，具体治疗不详，患者为求进一步诊治入我院门诊，门诊以“阵发性室上性心动过速”收入我科。自发病以来，精神状态较差，食欲一般，睡眠一般，无盗汗，大便正常，小便正常，近2年体重下降约10kg。

既往史:既往有三叉神经痛，长期服用卡马西平。否认高血压、糖尿病、脑血管疾病。否认精神疾病史;否认肝炎、结核等传染病史及接触史;无外伤、手术、输血史;无食物、药物过敏;预防接种史不详。

婚育史:初潮15岁，5/30，50岁停经。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。配偶健在。子女健在。

个人史、家族史无明显异常。

体格检查

体温:37.6℃，脉搏:112次/分，呼吸:19次/分，血压:128/87mmHg

发育正常，营养差，贫血貌，神志清楚，精神较差，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，右侧颈部可触及一黄豆粒大小结节。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增 强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率112次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝。脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指(趾)，双下肢中度浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。腱反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性,布氏征阴性。

辅助检查

外院心电图:室上性心动过速。血常规:血红蛋白:76g/L。

入院后化验检查结果

血常规:白细胞计数3.08↓*10^9/L:红细胞计数2.08↓*10^12/L;血红蛋白浓度59(复查) ↓g/L;红细胞压积19.3↓%:平均红细胞血红蛋白浓度306↓g/L;血小板计数200*10^9/L;淋巴细胞百分数12.7↓%;中性粒细胞百分数82.8↑%;嗜酸性粒细胞百分数0.3↓%;淋巴细胞计数0.39↓*10^9/L;嗜酸性粒细胞计数0.01↓*10^9/L;血细胞分析：红细胞大小不等，白细胞数目减少，部分胞质内有空泡，血小板散在易见。

动态红细胞沉降率(ESR)114↑mm/h;C-反应蛋白31.9↑mg/L;

N端脑钠肽前体3508.00↑pg/ml;心肌酶:超敏肌钙蛋白T0.032↑ug/L:乳酸脱氢酶308↑U/L;肌红蛋白75.3↑ng/mL;

电解质:钾离子3.36↓mo/L;钠离子133.0↓mmo/L;钙1.77↓mmo1/L;D-二聚体2.47↑ug/ml;肝功能:天门冬氨酸氨基转移酶48↑U/L;白蛋白25.01↓g/L:白球比0.68↓;铁蛋白979.89↑ng/ml; 

尿常规:尿潜血2+;尿维生素C 3+;尿液常规镜检红细胞0-1个/HP; 白细胞3+/HP 管型0-2/LP*;白细胞3+;尿蛋白2+;24小时尿蛋白：0.740↑g/24h。Coombs试验：直接抗人球蛋白试验阳性(2+)↑;间接抗人球蛋白试验阴性;PNH检测:红细胞CD55+缺失比例1.75;红细胞CD59+缺失比例0.03;粒细胞CD55+缺失比例0.52*;粒细胞CD59+缺失比例3.55;

肺炎支原体抗体、结核分枝杆菌抗体、肾功能、凝血功能、PCT、促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、糖类抗原19-9、癌胚抗原、甲胎蛋白、输血前四项、空腹血糖、血脂常规、类风湿全套、抗中性粒细胞胞浆抗体、痰抗酸染色、血清免疫固定电泳、狼疮洋抗凝物质筛查（LA1+LA2）、尿培养、血培养未见明显异常。

风湿全套:抗ScL-70抗体(印迹法)+;抗组蛋白抗体(印迹法)+;抗核小体抗体(印迹法)+;抗核抗体(IIF法)1:160均质型+胞浆颗粒型;抗nRNP/Sm(印迹法)+;抗核糖体P蛋白(印迹法)+;抗U1-RNP-70Kd抗体(印迹法)+;抗双链DNA抗体(印迹法)+。补体C3 0.26↓g/L，补体C4 0.01↓g/L。抗β2-GP IgA/G/M 13.00RU/ml;抗心磷脂抗体IgA/G/M 25.00↑RU/ml;

检查结果

心电图:窦性心动过速~T波低平~异常心电图。24小时心电图：窦性心动过速，偶发室性早搏，偶发多源性、成对性房性早搏，短阵房性心动过速，未见ST-T改变，SDNN：38（低）。

胸部CT:考虑支气管疾患(左上肺下舌段及右中肺支扩)，伴少许炎性病变，建议治疗后复查。 纵隔及双侧腋窝多发肿大淋巴结，意义待定，请结合临床并进一步检查。双肺散在纤维、增殖灶。 双侧胸腔及左侧叶间裂少许积液;心包少许积液。

超声：腹部彩超:肝、胆、胰、脾、双肾声像图未见明显异常，心脏彩超:二、三尖瓣轻度返流，左室收缩功能正常范围，心动过速。颈部彩超:双侧颈部多发低回声结节，考虑反应性淋巴结。子宫及附件:盆腔积液宫内节育器。

T细胞亚群:总T淋巴细胞百分比68.91%;辅助/诱导T淋巴细胞百分比47.90%;抑制/细胞毒T淋巴细胞百分比19.00%;辅助/抑制T淋巴细胞比值2.52/uL;淋巴细胞计数440.00↓/uL;总T淋巴细胞计数304.00/μL;辅助/诱导T淋巴细胞计数211.00↓/μL;抑制/细胞毒T淋巴细胞计数84.00↓/uL;乙肝五项:乙型肝炎病毒e抗原0.39S/CO;乙型肝炎病毒表面抗体5.00mIU/mL;型肝炎病毒e抗体1.28S/CO;乙型肝炎病毒核心抗体9.13↑S/C;乙型肝炎病毒表面抗原0.00IU/mL;乙型肝炎病毒核酸<1000IU/mL;结核γ干扰素阴性。

治疗

治疗上予以激素抗炎(地塞米松20mg*3d、甲泼尼龙琥珀酸钠40mg Qd 6.26-至今)、生物制剂(泰它西普160mg（左右上臂各80mg ih qw）6.27)、沙库巴曲缬沙坦抗心衰、呋塞米利尿、哌拉西林他唑巴坦4.5gQ8h抗感染（6.19-6.25）、羟氯喹调节免疫、艾司奥美拉唑护胃、水飞蓟宾护肝、补钙固钙、恩替卡韦抗乙肝病毒、美托洛尔缓释片23.75mg Qd控制心室率、补充白蛋白、营养心肌、输血等对症支持治疗。

6月29日复查血常规:白细胞计数4.98*10^9/L;红细胞计数3.21↓*10^12/L;血红蛋白浓度90↓g/L（输血2U后）;淋巴细胞百分数13.7↓%;中性粒细胞百分数80.1↑%;淋巴细胞计数0.68↓*10^9/L;C-反应蛋白5.7mg/L;ESR 57↑mm/h;补体C3 0.36↓g/L;补体C4 0.02↓g/L;肝功能:丙氨酸氨基转移酶79↑U/L;白蛋白26.5↓g/L;γ-谷氨酰基转移酶80U↑/L;电解质、肾功能正常。

6月30日上午患者出现发热，以低热为主，后体温自行降至正常，予以复查血培养及炎性指标。血常规示：白细胞计数7.10*10^9/L;红细胞计数3.22↓*10^12/L;血红蛋白浓度91↓g/L;淋巴细胞百分数6.6↓%;中性粒细胞百分数90.7↑%;淋巴细胞计数0.47↓*10^9/L;C-反应蛋白13.0↑mg/L;ESR 63↑mm/h;PCT正常。床旁胸片：支气管疾患，双侧少量胸腔积液。心脏增大。继续予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。

7月4日复查C-反应蛋白28.1↑mg/L;ESR 49↑mm/h;

美国1997年修订的SLE分类标准

美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准：

1.颊部红斑，固定红斑，扁平或高起，在两额突出部位。

2.盘状红斑，片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性癜痕。

3.光过敏，对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医师观察到。

4.口腔溃疡，经医师观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。

5.关节炎，非侵蚀性关节炎，累及两个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。

6.浆膜炎，胸膜炎或心包炎。

7.肾脏病变，尿蛋白>0.5g/24h或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）。

8.神经病变，癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。

9.血液学疾病，溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。

10.免疫学异常，抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）。

11.抗核抗体，在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。

总结：颊部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经病变、血液学疾病、免疫学异常、抗核抗体。

作为诊断标准SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性均较高，分别为95%和85%。需强调指出的是患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展而有4条以上或更多的项目。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度ANA更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即便临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早期诊断和治疗。

2019年EULAR/ACR的SLE分类标准

进入标准:ANA≥1:80

如果计分标准可以被其他比 SLE 更符合的疾病解释，该计分标准不计分；

标准至少一次出现就足够；

SLE 分类标准要求至少包括 1 条临床分类标准以及总分 ≥ 10 分可诊断；

所有的标准，不需要同时发生；

在每个记分项，只计算最高分。

❈

新标准的验证队列研究中，新标准的敏感度为 96.1%，特异性为 93.4%，敏感度和特异度均较 1997ACR 诊断标注及 2012 年国际协作诊所标准（2012SLICC）有所提高。

参考文献：2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019 Sep;71(9):1400-1412.

SLE特点

1.累及多系统、多脏器，主要以皮肤、肾脏、血液、神经系统等

2.具有多种自身抗体

3.多见于青年女性，男女之比约为1：9，发病年龄高峰13~40岁，>60岁约5%。

自身抗体

多种多样

-抗核抗体：

·抗ss-DNA、dS-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核糖核蛋白（RNP）抗体、抗SS-A、SS-B抗体等

-抗细胞浆抗体：

·抗细胞骨架抗体

-抗细胞膜抗体：

·抗血小板抗体、抗磷脂抗体等

-抗球蛋白抗体：

·类风湿因子、IgM冷球蛋白等

-其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体

临床表现Manifestations

1.发热

-狼疮活动时

-热型不规则，急起高热或长期低热

-可为唯一首发症状

-畏寒、寒战少见，除了伴有感染时

2.皮肤

-皮肤红斑

  ·面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现·手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑

  ·盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位

-光敏感

-雷诺氏现象

-紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现

-指端和其它部位溃疡、坏疸，血管炎引起

-弥漫或斑秃状脱发

3.关节、肌肉

-多关节痛，关节红肿或畸形少见X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成

-肌肉痛，肌无力，肌酸激酶（CK）增高等，有时伴近端肌萎缩，

-骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位

·血管痉挛、血管炎

·长期应用糖皮质激素

4.心脏

-可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织（方便记忆）

一心包炎：·临床：胸痛

·体检：心包摩擦音

·X线：心影增大·心超：心包积液

·心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞

-心肌炎

·心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常

-心内膜炎

·心尖区收缩及舒张期杂音

-冠状动脉病变

·高血压、长期服用激素、病程长者

·临床：不典型心绞痛

·运动试验阳性，ECG:ST-T段压低

-肺心病

5.胸膜、肺

-胸膜炎

·胸痛、胸膜摩擦音

-狼疮性肺炎

·间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张

-胸腔积液

-肺出血

-临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛

6.神经系统

-约10%的患者为首发症状

-临床：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、甚至昏迷等

-精神症状：认知障碍，记忆力下降，计算能力、逻辑能力下降，情感改变等。

-神经症状：癫痫，感觉减退、异常，偏瘫、截瘫。

-由免疫系统直接损害神经细胞和神经系统血管炎导致的神经组织缺血、缺氧所致。

-脑电图、脑脊液C4测定

-周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤

-少数：无菌性脑膜炎

7.消化系统

-口腔粘膜溃疡

-腹水

-腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等

-肝脏损害

-脾肿大·淋巴结

8.淋巴结肿太，颈部为主，阵发性发作

-约20%患者有轻～中度淋巴结肿大，病理检查示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。

9.血液系统

-常见：正常色素细胞性贫血

-6%~15%自身免疫性溶血性贫血

-其它：血小板减少、白细胞降低

-三系单独或同时降低

-可以导致血细胞数量异常、凝血功能异常，纤维蛋白溶解异常。

-贫血：溶血性贫血，慢性炎症性贫血，尿毒症导致的肾性贫血等。

-LE细胞

10.眼

-复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊-合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎

-眼底点状出血、视乳头水肿、渗出

11.月经

-常不规则

-循环中有抗凝物者出血量多

12.肾脏-最常见的受累脏器！

-蛋白尿、血尿、夜尿增多、下肢浮肿、颜面浮肿、泡沫尿等，但腰酸并不多见。

-尿常规中蛋白、红细胞增多，可有各种管型，肝功能中白蛋白可以下降，肾功能肌酐可以正常，也可以升高。

13.免疫系统疾病

-抗磷脂抗体综合征：表现有动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性。

-干燥综合征：外分泌腺体（唾液腺、泪腺等）的慢性自身免疫性炎症。可导致口干、眼干、多发龋齿、痰液减少、肺间质病变、肺大泡、肾小管性酸中毒等。

系统性红斑狼疮疾病活动度评分（ SLEDAI ）

SLE疾病活动性指数2000（SLE Disease Activity Index，SLEDAI-2K）评价患者在过去10天内的疾病活动情况，总计105分。积分临床表现

8新发癫痫：最近开始发作的典型癫痫发作，除外代谢、感染、药物所致

8精神症状：严重紊乱干扰正常活动。除外尿毒症、药物影响，与器质性脑病不能同时存在

8器质性脑病：持续时间＜半年，急性起病，智力的改变伴定向力、记忆力或其它智力功能的损害并出现反复不定的临床症状，至少同时有以下两项：感觉紊乱、不连贯的松散语言、失眠或白天瞌睡、精神活动增多或减少。除外代谢、感染、药物所致

8视觉受损：SLE视网膜及眼睛病变（细胞样体、视网膜出血。严重脉络膜渗血或出血、视神经炎），除外高血压、感染、药物所致

8颅神经异常：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变

8狼疮性头痛：严重持续性头痛＞24小时，可以是偏头痛，麻醉性止痛药无效

8新发脑血管意外：新出现的脑血管意外，可以是TIA，可以APS相关，但必须颈动脉/椎动脉超声正常，且血压控制好。应除外动脉硬化

8血管炎：溃疡、坏疸、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗塞、出血或经活检、血管造影证实提示血管炎。网状青斑不计分，结节红斑及血小板正常的紫癜可计分

4关节炎：2个以上关节痛和炎性体征（压痛、肿胀、渗出）

4肌炎：近端肌痛或无力伴CPK/醛缩酶升高，或肌电图改变或活检证实

4管型尿：颗粒管型或红细胞管型

4血尿：>5个红细胞/高倍视野，除外结石、感染和其它原因

4蛋白尿：>0.5g/24h，新出现或近期增加

4脓尿：>5个白细胞/高倍视野，除外感染

2脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发

2新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹

2黏膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻黏膜溃疡

2胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚

2心包炎：需影像学支持

2低补体血症：CH50、C3、C4降低，除外先天性低C4

2抗dsDNA：抗体滴度增加

1发热：>38℃，需除外感染因素。

1血小板降低<100×10^9/L

1白细胞减少<3×10^9/L，需除外药物因素SLEDAI积分对SLE病情的判断：

0~4分基本无活动；5~9分轻度活动；10~14分中度活动；≥15分重度活动

不同的评分，决定着的不同剂量激素的使用和不同免疫抑制剂的选择。

参考文献：Gladman DD,Ibañez D, Urowitz MB, et al. Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000. J Rheumatol 2002;29(2):288-91.

    建议优先选择2019EULAR提出的标准，即轻度活动为SLEDAI-2000≤6，中度活动为SLEDAI-2000 7~12，重度活动为SLEDAI-2000 >12。

参考文献：

1.2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosu.

2.2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南

另外一个SLE疾病活动评分（SLE-DAS）：

SLE-DAS是一个具有连续测量属性的综合指数，包括SLEDAI-2000中没有的重要疾病活动特征，与SLEDAI-2000相比，它对损伤进展具有更高的预测价值。

SLE-DAS包含17个加权的临床和实验室指标，包括关节炎、蛋白尿、血小板减少症和白细胞减少症的连续测量，其他项目采用二分制评分（0/1分）。

重要的是，SLE-DAS中包括SLEDAI所缺少的罕见但重要的SLE表现，如眼部受累、心脏/肺受累、胃肠表现和溶血性贫血等.

参考文献：Jesus D, Larosa M, Henriques C,et al. Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Score (SLE-DAS) enables accurate and user-friendly definitions of clinical remission and categories of disease activity[J]. Ann Rheum Dis. 2021 Aug 18:annrheumdis-2021-220363.

该文研究纳入1190例SLE患者：推导队列221例、验证队列969例(150例来自Cochin研究；819例来自BLISS-76研究)。基于推导队列得出，SLE疾病活动度的临界值为：

• 缓解：SLE-DAS≤2.08；
• 轻度：2.08<SLE-DAS≤7.64；
• 中度/重度：SLE-DAS>7.64；

SLE-DAS在线计算方式（ http://sle-das.eu/ ）

注：以上来文字及图片自医脉通风湿免疫科

治疗

参考文献：2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosu.

肾上腺糖皮质激素的种类

按生物效应期：分为短效、中效和长效激素。

1. 短效激素

如可的松、氢化可的松。天然激素，其抗炎效力弱，作用时间短，不适宜抗风湿病治疗，主要作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。

2. 中效激素

如强的松、强的松龙、甲基强的松龙、去炎松。抗风湿病治疗主要选用中效激素。

3. 长效激素

如地塞米松、倍他米松等药。长效激素抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑－垂体－肾上腺轴抑制明显，不适宜长疗程用药，只可作为临时性用药，如抗过敏等。

倍他米松也是长效激素，主要用于局部封闭，现常用的是复方倍他米松。（风湿科关节腔局部注药或肌注）

中、长效激素为人工合成激素。

糖皮质激素：给药途径

口服糖皮质激素

糖皮质激素不同制剂的作用比较

（1）计量换算（mg）

可的松 25 = 氢化可的松 20 = 强的松 5 = 强的松龙 5 = 甲强龙 4 = 曲安西龙 4 = 倍他米松 0.6 = 地塞米松 0.75

（2）抗炎作用（mg）

可的松 0.8 = 氢化可的松 1 = 强的松 3.5 = 强的松龙 4 = 甲强龙 5 = 曲安西龙 5 = 倍他米松 25 = 地塞米松 30

（3）盐皮质激素效应

可的松＋＋ = 氢化可的松＋＋ = 强的松＋ = 强的松龙＋ = 甲强龙－－= 曲安西龙－－= 倍他米松－－= 地塞米松－－

（4）药理半衰期（h）：

可的松 8～12 = 氢化可的松 8～12 = 强的松 12～36 = 强的松龙 12～36 = 甲强龙 12～36 = 曲安西龙 24～48 = 倍他米松 36～54 = 地塞米松 36～54

（5）血浆半衰期（min）：

可的松 30 = 氢化可的松 90 = 强的松 60 = 强的松龙 200 = 甲强龙 180 = 曲安西龙 300 = 倍他米松 100～300 = 地塞米松 100～300

（6）换算原则

口服激素的换算关系的原则是：（一片对一片）

一片地塞米松 = 一片强的松 = 一片甲基强的松龙 = 一片氢化可的松  

地塞米松 0.75 mg = 强的松 5 mg = 甲基强的松龙 4 mg = 氢化可的松 20 mg

以上图文来自丁香园心血管时间公众号，标题：糖皮质激素剂量复杂不会算？3 张图轻松搞定。部分修改。

羟氯喹

对无禁忌的SLE患者，推荐长期使用羟氯喹作为基础治疗（1A）；服用羟氯喹的患者，建议对其进行眼部相关风险评估：高风险的患者建议每年进行1次眼科检查，低风险的患者建议服药第5年起每年进行1次眼科检查（2C）

SLE患者长期服用羟氯喹可降低疾病活动度、降低发生器官损伤和血栓的风险，改善血脂情况，提高生存率。

糖皮质激素

轻度活动的SLE患者，一般不需要采用激素治疗，当羟氯喹或非甾体抗炎药不能控制病情时，可考虑使用小剂量激素（泼尼松≤10mg/d或等效剂量的其他激素）来控制疾病。

中度活动的SLE患者，推荐使用中等剂量的激素（0.5~1mg/（kg·d））泼尼松或等效剂量的其他激素进行治疗。中等剂量激素难以快速控制病情的中度SLE患者，在适当增加激素剂量的基础上，可联合使用免疫抑制剂，以减少激素的累积使用剂量，降低发生长期不良反应的风险。

重度活动的SLE患者，推荐使用标准剂量的激素（1mg/（kg·d）泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗，待病情稳定后调整激素用量。同时，对病情严重的SLE患者，必要时可使用激素冲击治疗.

对发生狼疮危象的SLE患者，推荐使用激素冲击联合免疫抑制剂进行治疗。激素冲击治疗为静脉滴注甲泼尼龙500~1000mg/d，通常连续使用3d为一个疗程，疗程间隔5~30d。冲击治疗后改口服泼尼松0.5～1mg/（kg·d）或等效剂量的其他激素，通常治疗时间为4~8周，但具体疗程应视病情而定。与常规剂量的激素治疗相比，冲击治疗可使疾病快速得到控制，而不良反应发生率并未显著增加。

使用激素时应根据疾病活动度、激素不良反应发生情况对剂量进行调整和确定减、停药的时机，减量过程必须逐步而缓慢，避免突然停药；对病情稳定的患者，亦应尽早开始激素减量，减量过程必须逐步而缓慢，以避免疾病复发。

免疫抑制剂

对激素联合羟氯喹治疗效果不佳的SLE患者，或无法将激素的剂量调整至相对安全剂量以下的患者，建议使用免疫抑制剂（2B）；伴有脏器受累者，建议初始治疗时即加用免疫抑制剂（2C）

免疫抑制剂的使用可降低激素的累积使用量及预防疾病复发。对难治性（经常规疗法治疗效果不佳）或复发性SLE患者，使用免疫抑制剂可减少激素的使用量，控制疾病活动，提高临床缓解率。

狼疮肾炎患者初始治疗时（诱导缓解期），相对单用激素而言，联合使用免疫抑制剂可显著提高临床缓解率，因此，初始治疗时即可考虑加用免疫抑制剂。伴有脏器受累的SLE患者，应依据患者的临床表现、生育要求、药物安全性和成本等因素进行综合考虑，选择恰当的免疫抑制剂。

生物制剂

经激素和/或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE患者，可考虑使用生物制剂进行治疗（2B）

对难治性（经常规治疗效果不佳）或复发性SLE患者，使用生物制剂能较为显著地增加患者的完全和部分缓解率，降低疾病活动度、疾病复发率及减少激素用量。

虽然有多种生物制剂已经尝试用于SLE的治疗且取得一定的临床疗效，但目前仅有贝利尤单抗获得美国食品药品监督管理局（FDA）和国家食品药品监督管理总局（CFDA）的批准用于治疗SLE。然而，贝利尤单抗在中国SLE患者中的有效性和安全性还有待进一步验证。

参考文献：中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南. 中华内科杂志，2020，59(03):172-185.

贝利尤单抗

1. SLE是一种因免疫调节功能紊乱、产生多种自身抗体、进而引起全身多器官系统损害的自身免疫病。

2.目前认为 B细胞的异常激活是SLE发病过程中的关键环节，SLE患者体内B细胞处于高度活化状态，导致了机体产生大量的自身抗体。 B细胞激活因子（B cells activating factor of the tumor necrosis factor ligand family， BAFF）对于B细胞的异常激活至关重要 。

3. 贝利尤单抗（belimumab）是一种完全人源化的免疫球蛋白（Ig）G1-u单克隆抗体，可特异性地与血清中可溶性BAFF结合，阻止其与B细胞表面受体结合，从而抑制B细胞增殖、分化及抗体产生，促进B细胞凋亡、减少血清中自身抗体的产生，实现治疗SLE目的，从而控制SLE活动性的生物制剂。

4.目前已被美国、欧洲、中国等多个国家批准用于治疗SLE。在2019年EULAR更新发布的SLE的管理推荐中指出"对于伴有肾脏外受累的SLE患者，在予以一线治疗方案（泼尼松+羟氯喹，泼尼松+羟氯喹+免疫抑制剂）治疗后，症状控制不佳（持续疾病活动或疾病频繁复发），或糖皮质激素无法减量至可接受剂量（≤7.5 mg/d）时，可考虑予以贝利尤单抗治疗。"此外，还指出高疾病活动度（SLEDAI>10）、泼尼松剂量>7.5 mg/d和血清学活动（低C3/C4，高抗dsDNA抗体滴度）的患者对于贝利尤单抗反应较好，其中皮肤、肌肉骨骼受累和血清学活动的患者治疗反应最佳。

5.主要作用： ①控制疾病活动、减少激素剂量；②改善肾脏指标、降低蛋白尿；③减少器官损伤；④改善血清学异常

6.不良反应： 感染最常见，其他包括胃肠道症状、肌肉骨骼和结缔组织疾病、神经系统疾病、 皮肤和皮下组织疾病及输注后发生反应。

参考文献：谢文慧，张卓莉. 贝利尤单抗治疗系统性红斑狼疮：现状与展望. 中华风湿病学杂志，2020，24(07):495-499. DOI:10.3760/cma.j.c141217-20191213-00420。

治疗新进展

SLE是自身免疫病中抗体谱最广的一种疾病，其特征是产生大量致病性自身抗体，抑制B细胞的异常增殖、减少自身抗体的生成是治疗SLE的关键。BLyS和APRIL是B细胞分化成熟的关键因子。泰它西普为重组人B淋巴细胞刺激因子受体-抗体融合蛋白，结构更稳定，生物活性更强，不仅解决了天然TACI易于降解和蛋白质表达困难的问题，还通过抑制BLyS和APRIL两个细胞因子的过度表达，进一步抑制了异常B细胞的成熟和分化，从而实现“双管齐下”降低机体自身免疫反应的作用。

泰它西普可以同时抑制B淋巴细胞刺激因子（B lymphocyte stimulator，BLyS）和增殖诱导配体（a proliferation-inducing ligand，APRIL）。

BLyS：B细胞活化因子   BR3：B细胞活化因子受体3, 也称作BAFF-R。

二者结合促进未成熟B细胞发育成熟

APRIL：增殖诱导配体    BCMA：B细胞成熟抗原

二者促进浆细胞的存活和抗体分泌

泰它西普药理作用☟

1.通过阻断BLyS，抑制未成熟的B细胞进一步发育成熟，有助于控制未来病情发展。

2.通过阻断APRIL，抑制成熟B细胞分化为浆细胞，并影响异常自身反应性浆细胞自身抗体的分泌，更好的控制疾病活动。

参考文献：

1.Telitacicept as a BLyS/APRIL dual inhibitor for autoimmune disease

2.Telitacicept, a novel humanized, recombinant TACI-Fc fusion protein, for the treatment of systemic lupus erythematosus

3.Advances in therapeutic targets-related study on systemic lupus erythematosus

另外一例由他科转入我科(6.23入院)

发热伴淋巴结肿大10天。

现病史  31岁已婚女性  

患者10天前无明显诱因出现发热，午后出现，最高体温达39.9℃，自行口服布洛芬后数小时后可下降，后再反复升高，伴畏寒，无寒战、盗汗，伴有咳嗽，咳少许白色痰，有流涕，白色鼻涕，伴四肢肌痛、关节痛，伴乏力，伴颈部数个淋巴结肿大，无明显压痛，无咽痛、咽痒，无胸闷、气促、腹痛、腹泻、头晕、头痛等不适，为求进一步治疗遂至我院就诊，门诊完善胸部CT示:双肺少许纤维、增殖性病灶;双侧腋窝多发肿大淋巴结，以“发热查因”收入我科，患者自起病以来，精神食纳睡眠尚可，大小便如常，体重无明显改变。

既往史:既往于2岁时大腿因车祸受伤，予以手术治疗，已置入钢板。5月外院体检示:“甲状腺B超:甲状腺右侧叶偏峡部实质性结节 TI-RADS 4a;甲状腺右侧叶中段及上段实质性结节 TI-RADS 3类;腹部B超:盆腔积液，宫颈糜烂并肥大，慢性宫颈炎;抽血检查:肿瘤特异性因子偏高，总胆固醇偏高，血常规未见明显异常。尿蛋白偏高。”否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认输血史，有青霉素过敏史，否认食物过敏史，预防接种史不详。

 个人史、家族史无特殊。

 婚育史:配偶健在。子女健在，育有2子，均顺产。

 月经史:初潮14岁，28，2022-06-10。月经周期规则,月经量少，颜色正常。无血块、无痛经。

体格检查

体温:39.0℃，脉搏:120次/分，呼吸:20次/分，血压:101/74mmHg

发育正常，营养良好，急性热病面容，面部蝶形红斑，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，颈部及腋窝可及数个黄豆大小淋巴结，质硬，无皮下粘连，活动度可，无压痛。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛、外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，口腔溃疡，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，可及口腔小溃疡。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率120次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指(趾)，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。双膝反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性,布氏征阴性。

辅助检查

2022-05外院体检:甲状腺B超:甲状腺右侧叶偏峡部实质性结节 TI-RADS 4a;甲状腺右侧叶中段及上段实质性结节TI-RADS 3类;腹部B超:盆腔积液，宫颈糜烂并肥大，慢性宫颈炎;抽血检查:肿瘤特异性因子偏高，总胆固醇偏高，血常规未见明显异常。尿蛋白偏高。

2022-05-25我院:甲状腺右侧叶近峡部实质性结节 TI-RADS 4a，甲状腺右侧实质性结节TI-RADS 3类。

2022-06-07我院:甲状腺功能:FT 312.93pmo1/1，FT4 3.59pmol/1，TSH1.56uIU/ml，Anti-Tg 241.68IU/ml，Anti-TPO33.82IU/ml

2022-06-21我院:胸部CT:双肺少许纤维、增殖性病灶;双侧腋窝多发肿大淋巴结。

入院后化验检查结果回报

血常规:血红蛋白浓度110↓g/L:红细胞压积34.7↓%;D二聚体2.89↑ug/ml; 凝血常规:纤维蛋白原含量4.39↑g/L;

电解质:钾离子3.37↓*mmo1/L;钠离子136.0↓mmo/L;钙1.80↓mmo1/L;心肌酶;乳酸脱氢酶289↑U/L;肌红蛋白88.5↑ng/mL;肝功能:白蛋白28.7↓g/L;球蛋白42.5↑g/L;白球比0.68↓;血脂:高密度脂蛋白胆固醇0.64↓mmo1/L;

免疫八项;C-反应蛋自12.6↑mg/L;抗链球菌溶血素0 234↑U/ml:免疫球蛋白G 24.72↑g/L;补体C3 0.27↓g/L；补体C4 0.07↓g/L;类风湿因子108.0↑U/m1;

尿常规:尿蛋白1+;复查尿常规：尿蛋白3+；24小时尿蛋白：1.117↑g/24;

铁蛋白283.66↑ng/ml;动态红细胞沉降率(ESR)76↑*mm/h;炎症因子检测:IFN-γ220.18↑pg/ml;IL-6 30.40↑pg/ml;T淋巴细胞亚群:总T淋巴细胞百分比76.36↓%;辅助/诱导T淋巴细胞百分比22.72↓%;抑制/细胞毒T淋巴细胞百分比48.24↑%;辅助/抑制T淋巴细胞比值0.47↓/uL;淋巴细胞计数997.00↓/uL;辅助/诱导T淋巴细胞计数226.00↓/uL;

骨髓细胞学检查:骨髓增生活跃，粒系比例偏高。

风湿抗体:抗SSB(印迹法)+;抗组蛋白抗体(印迹法)+;抗核小体抗体(印迹法)+;抗SSA52(印迹法)+;抗核抗体( IIF法)1:320均质型+胞浆颗粒型;抗线粒体抗体M2(印迹法)可疑阳性;抗nRNP/Sm(印迹法)+:抗Sm(印迹法)+;抗SSA60(印迹法)+;抗核糖体P蛋白(印迹法)+; U1-RNP-70Kd抗体(印迹法)弱阳性，抗双链DNA(印迹法)+;ANCA(乙醇固定)+:ANCA类型p-ANCA;抗心磷脂抗体IgA/G/M 18.10↑RU/ml:抗β2-GP IgA/G/M 19.50 RU/ml:

降钙素原、肾功能、神经元特异烯醇化酶、空腹血糖、糖类抗原、甲胎蛋白、糖类抗原19-9、癌胚抗原、大便常规、甲状腺三项、电解质、输血前常规、肥达氏+外裴氏、EB病毒、结核T-SPOT、乙肝DNA定量未见明显异常。

心电图:窦性心动过速;

上腹部CT增强:双肾、胰腺、膀胱形态大小可，未见明显异常灶，腹膜后未见明显肿大淋巴结影，盆腔可见少许积液;所示肠管未见明显异常梗阻及扩张征象。轻度脂肪肝。S5段小结节，性质待定，建议随诊观察。盆腔少许积液。

浅表淋巴结彩超:双侧腋窝、颈部、锁骨上窝多发低回声结节，考虑淋巴结。心脏彩超:三尖瓣轻度返流左室舒张、收缩功能正常范围。

文献学习

• 任萍萍，范新，吕丽,等. 以急性腹膜炎为首发症状的系统性红斑狼疮. 中华消化杂志，2020，40(11):784-786. DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20200205-00042

• 孙艳，张金平，郑庆芬,等. 以腹痛、腹泻为首发症状的系统性红斑狼疮一例. 中国临床案例成果数据库，2022，04(01):E00384-E00384. DOI:10.3760/cma.j.cmcr.2022.e00384

• 范湄妲，李周，黄慕芳,等. 系统性红斑狼疮合并巨噬细胞活化综合征1例. 中国临床案例成果数据库，2022，04(01):E03172-E03172. DOI:10.3760/cma.j.cmcr.2022.e03172

• 王一川，吴剑华，李彦霖,等. 以急性肝衰竭为首发症状的系统性红斑狼疮1例. 中国肝脏病杂志（电子版），2022，13(04):68-72. DOI:10.3969/j.issn.1674-7380.2021.04.011

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