灰色的检查指标之脐血流S/D值升高病例回顾

在产科临床工作中，多数辅助检查指标都有明确的临床意义，是临床诊治工作的依据，在产科临床工作中有一些辅助检查指标，既有可能是提示母胎有潜在危机的提示，也有可能是导致临床过度干预的虚高数值；如胎心监护的Ⅱ类胎监，不伴有血压升高的尿蛋白阳性，妊娠32周后胎儿多普勒检查脐动脉S/D超过3.5。

孕妇28岁，孕1产0因孕41+1周，B超发现胎儿脐血流异常半天入院。孕妇于孕13+3周查B超检查提示宫内妊娠12+5天，早期唐筛提示21-三体临界风险(1:676)，行胎儿无创基因检查提示为低风险。定期在产科门诊产检，孕23+5周行排畸B超检查提示胎儿左心稍大于右心，左心室强回声，孕26周行胎儿超声心动图检查提示胎儿左室大，心内膜反射增强，胎儿脐动脉血流阻力增高。孕32周复查B超检查提示胎儿脐动脉PI值增高，胎儿心脏大小正常，心内未见复杂畸形声像，胎儿胎儿体重1460±239克，胎儿体重位于胎儿生长发育第4.6百分位数，孕35周复查B超检查胎儿发育相当于31+3周，胎儿体重1828±267克，胎儿体重相当于0.3百分位数，胎儿多普勒血流检查结果正常范围，以胎儿宫内生长受限收入院治疗，入院后予营养支持，改善胎盘循环等治疗，一周后出院，定期产检。孕40周B超检查结果提示胎儿体重2622±383克，羊水指数149mm。UA:S/D:3.67，PI1.28,RI:0.72。拟胎儿脐血流异常查因收入院。孕期孕妇体重增长11kg。

入院后复查脐血流:S/D:4.87,PI1.41,RI:0.76。胎儿大脑中动脉S/D值2.95，PI:1.14,RI:0.66,AFI:162。予孕妇静滴催产素2.5单位行OCT检查，胎儿没有出现胎儿宫内窘迫情况，遂放置水囊行引产术，入院后第二天孕妇临产，拔除水囊后行人工破膜术，见羊水清，14:31胎监提示胎心率出现频发晚期减速，14:40宫颈口开全，14:58阴道顺产一2550克活女婴，Apgar评分9-10，历时总产程5小时。

在日常产检中孕妇在妊娠32周后的B超检查报告S/D超过3.5，会引起产检医生及孕妇的关注，往往认为是提示胎儿宫内窘迫的表现。  

 正常的脐带内有2条脐动脉及1条脐静脉，2条脐动脉由2条尿囊动脉发育而来，脐静脉由左侧未退化的尿囊静脉发育而来。脐动脉起源于髂总动脉，左侧脐静脉与胎儿肝内的左门静脉相连，运输血液。 

在临床上多普勒脐动脉血流速度波形测定是一项胎盘功能试验。脐动脉血流被证实间接反映胎盘阻力，当循环阻力增高，表现为脐动脉S/D值增高，脐动脉血流速度减慢，必然影响母胎间氧及营养物质的交换，导致胎儿慢性宫内缺氧、生长受限，甚至出现胎儿或新生儿死亡的不良结局。而脐静脉血流则直接反映胎儿的供血量，在生长受限的胎儿中脐静脉血流量减少，甚至较脐动脉血流参数异常出现更早。所以在妊娠32周后脐动脉S/D超过3.5提示胎儿的有效循环量较低，是子宫胎盘缺血而致小动脉管腔闭合的结果，孕期脐带血氧分压为30 mmHg，胎儿血氧饱和度为74%。氧输送至胎儿的重要器官取决于胎儿心输出量及足够的脐带血流量，而每搏输出量是固定的，因此，胎心率是心输出量的主要决定因素。推测脐动脉S/D值增高提示存在胎儿宫内生长受限的情况，而不是判断胎儿宫内窘迫的指标。该孕妇在妊娠期有因胎儿宫内生长受限住院治疗的病史，妊娠晚期出现S/D值超过3.5，提示胎盘功能减退引起胎儿血容量不足的情况。

脐动脉PI是常用的指标，它既反映整个心动周期脐血管阻力，又能以具体数值体现脐动脉阻力升高的程度。孕早期脐动脉由于胎盘阻力高，舒张期血流缺失，随着孕周的推进，胎盘绒毛逐渐发育成熟，管腔面积逐渐增大，胎盘阻力逐渐下降，14周后胎盘阻力降低以至于胎儿脐动脉舒张末期可见前向血流，而PI由于胎盘阻力下降而下降，随孕周增加而减低 ，与脐动脉阻力呈线性变化关系。各种原因导致胎盘血管发育障碍或闭塞，使脐动脉阻力增高，此时PI增高，提示胎儿缺氧；如进一步发展至脐动脉舒张期血流缺失或倒置，则提示胎儿严重缺氧，处于或接近缺氧时的失代偿阶段。胎儿缺氧必将导致胎儿宫内生长受限、胎死宫内、新生儿神经系统后遗症等不良结局。该孕妇的PI值升高，但没有进展到舒张期血流缺失的地步所以胎儿还可以耐受分娩时子宫收缩引起的缺血缺氧的过程，最终只是在分娩前出现了频发晚减的胎监异常，但没有发生新生儿窒息。