乳酸酸中毒一例

女性，57岁；主因周身乏力10天余入院；患者10天余前无明显诱因出现周身乏力，伴有咳嗽、咳痰，自觉排便不畅；既往：肠梗阻，宫颈癌术后，余无特殊；入院查体：：T36.2℃，P95次/min，R20次/min，BP96/67mmHg，神清，精神差，余未见明显阳性体征。

辅助检查：

入院血气：

血常规：

生化：

凝血：

尿常规：

其他化验：

心电图：

心超：

CT:

诊断：

1.乳酸酸中毒 2.感染性休克 3.肺部感染 4.泌尿系感染 5.急性肝损伤 6.双侧肾上腺肿物待查 7.脑梗死 8.肠梗阻 9.宫颈癌术后

治疗：

乌司他丁 20万U静点BID抗炎，法莫替丁20mg静点BID护胃，舒普深3g静点Q12H、莫西沙星4g静点QD抗感染，去甲肾36mg泵点升血压，咪达唑仑40mg泵点镇静，异甘草酸镁200mg静点QD保肝,碳酸氢钠静点（共静点4次，共给予25g）,补液，置尿管，置双腔血滤管，置CVC，床旁血滤（共5次）。

患者治疗期间动脉血气pH及乳酸值变化：

2022-07-03 18:02

pH:7.336,Lac:8.1mmol/L,pCO2:29.9mmHg,pO2:148mmHg,HCO3-:15.6mmol/L

2022-07-04 10:15

pH:7.294,Lac:9.4mmol/L,pCO2:20.7mmHg,pO2:125mmHg,HCO3-:9.7mmol/L

2022-07-04 23:15

pH:7.175,Lac:12.4mmol/L,pCO2:16.4mmHg,pO2:111mmHg,HCO3-:5.8mmol/L

2022-07-05 10:28

pH:7.258,Lac:11.8mmol/L,pCO2:19.4mmHg,pO2:116mmHg,HCO3-:8.4mmol/L

2022-07-06 08:32

pH:7.133,Lac:12.7mmol/L,pCO2:37.7mmHg,pO2:26.1mmHg,HCO3-:12.1mmol/L

2022-07-06 12:34

pH:7.029,Lac:14.5mmol/L,pCO2:37.5mmHg,pO2:33.2mmHg,HCO3-:9.4mmol/L

2022-07-06 16:34

pH:6.956,Lac:7.4mmol/L,pCO2:48.4mmHg,pO2:25.6mmHg,HCO3-:10.2mmol/L

讨论：

大多数乳酸酸中毒患者，几乎都有糖尿病，以及服用二甲双胍病史，追问病史，该患者并未服用过二甲双胍；患者乳酸酸中毒的原因并不十分清楚，我们知道常见的影响呼吸链的农药（硝氯酚、萎锈灵）或其他药物（二甲双胍、氰化物、水杨酸类）、气体（CO）、肿瘤等均可引起乳酸升高，这个病人CT发现肾上腺肿物，我们并不清楚具体是什么，是否能导致乳酸酸中毒，通过病因排除后，还是认为由感染性休克引起，甚至已经发生了脓毒症，乳酸值一直很高，碳酸氢钠未能纠正酸中毒，虽做了5次床旁血滤，效果不好，预后极差；治疗期间，虽大量补液，去甲肾泵点，但血压一直不能维持稳定，输注碳酸氢钠后血压稍有好转，考虑酸中毒降低了血管对儿茶酚胺的敏感性；后期出现了水肿加重，考虑已经出现渗漏综合征。家属最后放弃治疗，自动出院。

复习：

一.乳酸酸中毒

1.分型

根据组织是否缺氧乳酸酸中毒可分为A型（最常见，组织缺氧）和B型（无组织缺氧）。

2.病因及机制

3.治疗

评估：

循环和通气支持，纠酸，血液净化，去除病因。

二.脓毒症与乳酸酸中毒的关系

脓毒症患者一旦合并乳酸酸中毒，则死亡率增加近3倍

三.渗漏综合征

1.病因

脓毒症最常见。

2.机制

高细胞因子血症导致毛细血管对蛋白质的通透性增高，富含蛋白质的液体通过毛细血管屏障进入组织间隙。

3.临床表现

全身进行性水肿、胸腔和腹腔积液、少尿、低血压、低氧血症和低白蛋白血症。

4.治疗

补液，激素，祛除诱因。丙球冲击？