老年癫痫患者吃药无效？牢记 4 大选药策略！

癫痫发作在老年人中并不少见，但有时易漏诊，如认为单纯的跌倒，TIA 和昏厥过度诊断等，错过最佳治疗时机。

导致老年人癫痫发作病因包括：

• 代谢和离子紊乱：如高血糖、低钠、低钾、低钙血症等；
• 过量饮酒、药物滥用等；
• 颅脑外伤、卒中、颅脑肿瘤、颅内感染或免疫等。

01. 病例思考：如何调整治疗？

男，68 岁，突然发作性右上肢抽搐，每天数次，每次 10~20 秒，意识清楚，发作后右上肢麻木无力，口服左乙拉西坦 1000 mg/日一周但无效，脾气急躁，易怒。

既往：糖尿病、肾功能衰竭(长期透析)、脑梗死史并遗留右侧肢体活动欠灵活。

实验室检查：血糖 7.1 mmol/L，Cr 及 BUN 均高于正常（针对肾衰透析患者，肾内医生表示可接受）

为什么左乙拉西坦无效，如果是你，该给什么药？

02. 先明确诊断！

✔️诊断：脑血管病？

有陈旧性梗死灶，MRI 示左侧枕叶及顶叶多发弥散受限，考虑可能急性梗死，怀疑是频繁发作的原因。此外，左侧颞顶枕多发微出血，可能有小血管病。

✔️症状：急性症状性发作 vs 症状性癫痫？

考虑急性症状性发作，但因有陈旧性脑梗，不除外症状性癫痫的可能性。从发作频率看，患者局灶性运动性发作频繁，还是考虑急性症状性发作。

03. 如何选药及治疗？

选药先要考虑 4 大要素👇

◆局灶性发作频繁，不除外急性症状性发作可能（新发脑血管病？），除病因治疗外（患者针对病因治疗有限），需选择对局灶性发作效果明确且快速起效的药物，钠通道阻滞剂为首选。

◆早期需要快速加量以尽快控制发作，尽可能选择出现皮疹可能性较小的药物，以降低风险。

◆长期透析可能产生电解质紊乱（高钾血症和低钠血症），避免产生低钠血症的钠通道阻滞剂。

◆患者慢性肾衰，所以尽可能选经过肝脏代谢的药物，避免进一步增加肾脏负担。

最终治疗策略：

• 加用拉考沙胺，50 mg bid，加用后发作即停止，持续无发作。
• 
  
• 患者目前每周透析 3 次，嘱上午透析后再服用早晨的药物，无不良反应，如无发作，可维持目前剂量。若发作，患者也有一个充分的加药空间。

• 如有心脏传导阻滞，需谨慎选择钠通道阻滞剂。可能仍然会选择左乙拉西坦，因为它经过肾脏代谢，但考虑患者肾功能不全，需要降低剂量。

最后说一下，为什么推荐拉考沙胺？

对于局灶性发作来讲，钠通道阻滞剂仍然疗效最佳，但其常见不良反应是皮疹问题，而拉考沙胺作为新一代钠通道阻滞剂，优势就是皮疹发生率低，它也可以快速加到治疗量，所以为局灶性发作提供了一个比较好的选择。

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