初诊2型糖尿病患者，基层医生该如何处理

近年来，我国糖尿病患病率居高不下，特别是伴随着老龄化进程的加速化，2型糖尿病的患病人群不断扩大，给患者和家庭带来了莫大的身心痛苦和经济负担。经过多年的努力，2型糖尿病的知晓率、治疗率和控制率有所改善，但仍有待提升，基层医生，作为守护居民健康的第一道防线，在糖尿病患者的诊疗和管理中发挥着重要作用。那么基层医生在遇到初次确诊的2型糖尿病患者，对其进行评估、治疗呢？

初诊评估

对于初诊的2型糖尿病患者，一旦诊断明确，即可进行糖尿病及其并发症的综合评估。

糖尿病视网膜病变

进行眼底检查，有任何程度的黄斑水肿、中度以上糖尿病视网膜病变都需及时转诊至专科。

糖尿病肾脏病变

包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值和血肌酐检查。如果评估正常，之后每年至少进行一次肾脏病变筛查。

下肢血管病变

包括皮肤温度测定、间歇性跛行试验、足背动脉检查等。对于50岁以上糖尿病患者或伴有下肢动脉粥样硬化性疾病发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟）每年至少筛查一次。

糖尿病足

包括皮肤视诊、足部畸形评估、神经评估（10g尼龙丝试验、踝反射等）。如果评估正常，之后每年进行全面的足部检查。

健康状况综合评估

对患者一般情况、共患病、多重用药、躯体功能状况、认知功能、营养状况、社会支持等进行综合评估。

持续的生活方式干预

生活方式的干预在糖尿病的治疗中占有重要地位。具体包括在生活习惯、饮食及运动等方面的干预。

生活习惯

控制体重，戒烟限酒，规律作息，避免熬夜。

饮食

适度增加蛋白质（动物蛋白、优质植物蛋白）摄入，如鱼肉、虾肉、黄豆等；增加富含膳食纤维的食物如芹菜、白菜等新鲜蔬菜；尽量选择低升糖指数（Glycemic Index，GI）的食物，如藜麦、全麦面、杂粮饭等。

运动

建议糖尿病患者运动方面以中等强度的有氧运动[50%-70%最大心率（ 220-年龄）]为主，每周至少150 min；

可以适当增加抗阻训练内容，如举哑铃、沙袋等；运动的最佳时段是餐后1小时；

运动前后要血糖监测，运动量大或激烈运动时建议调整饮食及药物治疗方案。

心理干预

糖尿病患者作为慢性病患者，可能会出现情绪低落，甚至抑郁，需要我们全科医师密切关注，及时进行心理疏导，帮助他们正视疾病，积极配合治疗，必要时应及时转诊至精神卫生科。

自我监测

指导患者自我监测血糖，记录空腹、餐后两小时所测血糖，及时反馈。

规范的药物治疗

2型糖尿病患者药物的治疗，需要结合副作用风险，心血管合并症，低血糖风险，成本，患者喜好等，以患者为中心，选择最合适的降糖药物，可选药物如下：

双胍类

二甲双胍是2型糖尿病的首选初始药物。药物通过抑制肝葡萄糖输出、改善外周组织对胰岛素敏感性、增加葡萄糖摄取和利用而降低血糖。

二甲双胍禁用于肾功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg/L，女性>1.4mg/L，或肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、缺氧及酗酒者等。当使用二甲双胍治疗3个月后HbA1c仍未达到目标者，或初始HbA1c水平高出目标1.5％-2％的患者，应考虑联合其他药物治疗。

胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）

该类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素从而降低血糖，主要用于控制餐后高血糖，也有降低空腹血糖的作用，禁用于有严重并发症或胰岛β细胞功能很差的2型糖尿病患者。使用时需注意该类药物存在发生低血糖和导致体重增加的风险。

噻唑烷二酮类

该类药物通过增加外周组织对胰岛素敏感性而降低血糖，禁用于有严重心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高>正常上限2.5倍以上以及严重骨质疏松和骨折病史的患者。使用时需注意该类药物导致体重增加、水肿、骨折和心力衰竭发生的风险。

糖苷酶抑制剂

该类药物通过延缓碳水化合物吸收，降低餐后高血糖，禁用于有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者和有因肠胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻等）。使用时需注意该类药物可能发生胃肠道反应，如胃肠胀气、排气增多、腹泻等。

DPP-4抑制剂和SGLT抑制剂

适用于伴有 ASCVD或 ASCVD风险高（年龄≥55岁，冠状动脉，颈动脉或下肢动脉狭窄>50％或左心室肥大），心力衰竭或CKD的患者。其中心力衰竭或CKD患者优先使用SGLT2抑制剂。

注射类降糖药物

GLP-1 受体激动剂（利拉鲁肽）具有显著降低体重、改善甘油三酯的作用，禁用于有胰腺炎病史患者。

胰岛素适用于血糖≥16.7mmol/L或HbA1c>10％的症状性高血糖患者（有多尿或多饮等表现），以及伴发体重减轻或酮症的2型糖尿病患者。

对于在基层初诊的2型糖尿病患者，除了对其初步评估、持续的生活方式干预及规范的药物治疗外，还需在经患者知情同意后进行签约，建立糖尿病档案，按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。同时，在患者出现特殊状况时及时转诊至上级医院进一步诊治。