病例一眼洞穿系列之----黄疸+肝功能损害+血小板减少

患者性别：女

患者年龄：46岁

简要病史：

主诉：食欲差1天，加重伴昏迷9小时余。

现病史：患者于1天前无明显诱因出现食欲差，未进食及饮水，伴全身黄染，无恶心呕吐，无头晕头痛，无肢体抽搐，于9小时前被患者丈夫发现其昏迷不醒，呼之不应，具体昏迷时间不明，未行特殊诊治，为求一步治疗来我院急诊就诊，急诊以昏迷原因待查收住我科，患者自发病以来，一般情况较差，意识障碍呈进行性加重，未进饮食，未解大小便。

既往史：既往因发热多次就诊于**市人民医院，发烧原因不明。无冠心病、糖尿病、高血压病病史，无肝炎、结核病史及密切接触史。无手术重大外伤史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：体格检查：中年女性，发育正常，营养中等。昏迷状态,全身皮肤及黏膜黄染。皮肤湿冷，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔直径约3mm，光反应存在。口唇无紫绀。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，两侧甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸动度无差别，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心率88次/分，心律规整，各瓣膜区听诊未闻及杂音。腹平坦，软，肝脾未触及，未扪及包块。叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢肌张力较高，双下肢无水肿，巴宾斯基征阴性。

辅助检查：辅助检查：2022-6-29 颅脑CT,未见明显异常。

    2022-06-29 血常规：白细胞，15.33*10^9/L↑，血红蛋白，105.0g/L↓，血红蛋白含量M，25.1pg↓，血小板，30.0*10^9/L↓，红细胞体积M，77.8fL↓，淋巴细胞比率，8.20%↓，单核细胞比率，13.90%↑，中性粒细胞比率，76.90%↑，单核细胞数，2.13*10^9/L↑，中性粒细胞数，11.80*10^9/L↑。

2022-06-29 血气分析：PH 7.39 PCO2 26.70mmHg,K 3.79mmol/L,NA 134.88mmol/l,hct 32.29%,BEecf -7.85mmol/L,CHCO3 15.80mmol/L。

临床诊断：

治疗经过：

住-US(2022/06/30 10:32) 双下肢动脉、深静脉：超声所见：床旁检查，大致观察：   双下肢动脉扫查：股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫后动脉、胫前动脉及足背动脉内膜欠光滑，内中膜不厚，腔内为无回声。   双下肢静脉扫查：股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉及大隐静脉管壁清晰，内膜光滑，腔内为无回声。   CDFI：上述动静脉血流充盈好。 超声提示： 双下肢动脉静脉声像图未见明显异常 住-US(2022/06/30 10:44) 心脏：住-US(2022/06/30 10:44) 心脏：超声所见：床旁检查，被动体位，大致观察：   左房30mm 右房45*35mm 左室45mm 右室19mm 室间隔7mm 左室后壁7mm 升主动脉29mm 主肺动脉19mm     室壁厚度可，检查时心率约100次/分，室壁收缩增快，动度可，房室间隔连续，各组瓣膜回声及开启活动可，心包腔内未见明显异常回声。   EF: 70%   FS: 38% 彩色及频谱多普勒：    1、二尖瓣前向血流呈E、A双峰，E＜A，主动脉瓣区前向血流速度增快，峰值流速约200cm/s。    2、收缩期左房内探及分布局限的二尖瓣血流反流束    3、收缩期右房内探及分布局限的三尖瓣反流血流束，CW测最大反流压差约22mmHg，估测肺动脉收缩压约27mmHg。 超声提示：二尖瓣反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）左室充盈异常 住-US(2022/06/30 10:33) 下腹部彩超：超声所见：床旁检查，大致观察：    下腹部扫查未见明显异常包块回声，盆腔、腹腔内探及不规则游离无回声区，测较深处约4.3cm，内透声可。 超声提示：盆腔、腹腔积液请结合临床 住-US(2022/06/30 10:40) 腹部（肝、胆、胰、脾、肾）：超声所见：床旁检查，大致观察：   肝脏部分显示，显示部分形态可，被膜尚连续，实质内回声尚均匀，肝内血管纹理显示清晰。胆囊显示欠清晰，壁厚、水肿，内未见正常透声，可见中等回声结构，肝内外胆管未见扩张。   胰腺形态可，头、尾部略饱满，实质内回声尚均匀，主胰管未见扩张。   脾脏增大，形态略饱满，测值约13*4.3cm，被膜光滑，实质回声均匀，脾门区血管未见扩张。   双肾大小形态可，被膜光滑连续，实质内回声未见异常，集合系统未见分离。   肝周、脾肾间探及不规则游离无回声区，测较深处约1.0cm。 超声提示：考虑胆囊壁厚水肿并内沉积物脾脏略大腹腔积液请结合临床 住-CT(2022/06/30 11:08) 颅脑CT64层扫描 胸部CT64层扫描 下腹部CT64层扫描 上腹部CT64层扫描：   脑实质未见异常密度灶，脑室系统大小、形态正常，脑沟、裂不宽，中线结构居中。      双侧胸廓对称，气管纵隔居中；双肺纹理增多，双侧胸腔内见液性密度影；双肺门影未见增大，段以上支气管开口尚通畅，纵隔未见明显肿大淋巴结影。   腹腔内见液性密度影；肝脏大小形态尚可，实质内未见明显异常密度影，肝内外胆管未见明显扩张；胆囊内见高密度影；胰腺、脾脏大小形态尚可，实质内未见明显异常密度影；腹膜后未见明显增大淋巴结。   膀胱内见引流管影；子宫大小形态尚可，密度均匀，双侧附件区未见明显异常密度影；盆腔内未见明显肿大淋巴结，腹部见胀气肠区，升结肠部分肠管增厚，管腔变窄。    颅脑CT平扫未见明显异常；胸、腹水；胆囊内高密度影；局部肠管增厚，建议结合临床。

2022-06-29 16:06 血常规 白细胞，15.33*10^9/L↑，红细胞压积，0.325↓，血红蛋白，105.0g/L↓，血小板，30.0*10^9/L↓，中性粒细胞比率，76.90%↑，

2022-06-29 21:47 血常规 白细胞，8.91*10^9/L，红细胞压积，0.217↓，血红蛋白，72.0g/L↓，血小板，20.0*10^9/L↓，中性粒细胞比率，75.1%↑，

2022-06-30 07:51 血常规 白细胞，8.22*10^9/L，红细胞压积，0.222↓，血红蛋白，71.00g/L↓，血小板，21.00*10^9/L↓，中性粒细胞比率，66.60%，

2022-06-30 18:47 血常规 白细胞，10.60*10^9/L↑，红细胞压积，0.233↓，血红蛋白，79.0g/L↓，血小板，22.0*10^9/L↓，中性粒细胞比率，77.8%↑，

2022-07-01 07:42 血常规 白细胞，7.53*10^9/L，红细胞压积，0.222↓，血红蛋白，73.0g/L↓，血小板，10.0*10^9/L↓，中性粒细胞比率，73.2%，

2022-07-01 17:00 血常规 白细胞，7.55*10^9/L，红细胞压积，0.211↓，血红蛋白，72.0g/L↓，血小板，38.0*10^9/L↓，中性粒细胞比率，73.1%，

2022-07-02 08:18 血常规 白细胞，11.96*10^9/L↑，红细胞压积，0.254↓，血红蛋白，85.00g/L↓，血小板，30.00*10^9/L↓，中性粒细胞比率，81.80%↑，

2022-07-02 15:40 血常规 白细胞，9.78*10^9/L↑，红细胞压积，0.250↓，血红蛋白，88.0g/L↓，血小板，44.0*10^9/L↓，中性粒细胞比率，74.4%，

2022-06-29 16:06 凝血四项 机器未能检出任何一项数值

2022-06-29 22:06 凝血四项国际标准化比值，1.79↑，凝血酶原时间，20.8s↑，活化部分凝血活酶，55.3s↑，纤维蛋白原，1.24g/L↓，凝血酶时间，21.9s↑，

2022-06-30 08:55 凝血四项国际标准化比值，2.00↑，凝血酶原时间，22.5s↑，活化部分凝血活酶，58.7s↑，纤维蛋白原，1.00g/L↓，凝血酶时间，23.9s↑，

2022-06-30 22:11 凝血四项国际标准化比值，2.69↑，凝血酶原时间，31.2s↑，活化部分凝血活酶，未检出s，纤维蛋白原，1.00g/L↓，凝血酶时间，32s↑，

2022-06-30 22:12 凝血四项国际标准化比值，未检出，凝血酶原时间，未检出s，活化部分凝血活酶，82.7s↑，纤维蛋白原，未检出g/L，凝血酶时间，35.8s↑，

2022-07-01 07:44 凝血四项国际标准化比值，2.47↑，凝血酶原时间，28.6s↑，活化部分凝血活酶，84.1s↑，纤维蛋白原，1.03g/L↓，凝血酶时间，19.9s，

2022-07-01 17:11 凝血四项国际标准化比值，2.17↑，凝血酶原时间，25.2s↑，活化部分凝血活酶，76.5s↑，纤维蛋白原，1.04g/L↓，凝血酶时间，23.3s↑，

2022-07-02 08:49 凝血四项国际标准化比值，1.83↑，凝血酶原时间，21.2s↑，活化部分凝血活酶，59.5s↑，纤维蛋白原，1.81g/L↓，凝血酶时间，20.3s，

2022-07-02 16:09 凝血四项国际标准化比值，3.49↑，凝血酶原时间，40.5s↑，活化部分凝血活酶，72.0s↑，纤维蛋白原，1.53g/L↓，凝血酶时间，20.1s，

2022-06-29 19:20 尿液分析+尿沉渣白细胞，4.4/ul，红细胞，267.7/ul↑，管型，3.5/ul↑，红细胞（高倍)，48.186/HPF↑，白细胞（高倍），0.79/HPF，管型（低倍），3.5/LPF↑，结晶数量，+/ul↑，病理管型，+/ul↑，亚硝酸盐，-，酮体，-，尿潜血，3+↑，葡萄糖，+-↑，蛋白质，1+↑，胆红素，3+↑，微白蛋白/肌酐，2+mg/mmol↑，颜色，黄色，肌酐，50，比重，1.027，

2022-06-30 08:11 糖化血红蛋白测定(色谱法)糖化血红蛋白，6.3%↑，

2022-06-30 08:22 甲胎蛋白测定(AFP),糖类抗原测定12-5,糖类抗原测定19-9,癌胚抗原测定CEA甲胎蛋白，10.5ng/mL，癌胚抗原，3.42ng/mL，糖类抗原CA-125，45.10U/mL↑，糖类抗原CA19-9，98.60U/mL↑，

2022-06-30 09:33 术前八项定量乙肝表面抗原定量，0.682COI，乙肝表面抗体定量，1000.000，阳性IU/L，乙肝E抗原定量，0.060，阴性COI，乙肝E抗体定量，1.18，阴性COI，乙肝核心抗体定量，1.40，阴性COI，丙型肝炎抗体定量，0.075，阴性COI，人免疫缺陷病毒抗体定量，0.259，阴性COI，梅毒螺旋体特异抗体定量(化学发光法），0.086，阴性COI，

2022-06-29 16:56 肝功（干化学法）,肾功三项（干化学法）,心肌酶谱（干化学法）,血淀粉酶测定(干化学法）,电解质七项（干化学法）谷丙转氨酶，1409.08U/L↑，谷草转氨酶，1396.4U/L↑，碱性磷酸酶，187.6U/L↑，谷氨酰氨转肽酶，110.1U/L↑，总蛋白，49.9g/L↓，白蛋白，21.9g/L↓，总胆红素，292.2umol/L↑，结合胆红素，224.61umol/L↑，非结合胆红素，67.59umol/L↑，胆碱酯酶，1546.0U/L↓，尿素，9.75mmol/L↑，肌酐，39.0umol/L↓，尿酸，235.4umol/L，肌酸激酶同工酶，102.9U/L↑，乳酸脱氢酶，1695.1U/L↑，钾，4.73mmol/L，钠，135.90mmol/L↓，钙，1.91mmol/L↓，磷，1.82mmol/L↑，镁，1.11mmol/L↑，二氧化碳结合力，17.70mmol/L↓，淀粉酶，153.64U/L↑，

2022-06-30 09:38 电解质七项,心肌酶谱,肾功,风湿四项,肝功 钾，3.75mmol/L，钠，147.98mmol/L↑，钙，2.19mmol/L，磷，0.70mmol/L↓，镁，0.98mmol/L，二氧化碳结合力，30.81mmol/L，肌酸激酶同工酶，42.94U/L↑，乳酸脱氢酶，1086.20U/L↑，α-羟丁酸脱氢酶，504.2U/L↑，肌酐，32.62umol/L↓，微球蛋白，6.00mg/L↑，抗环瓜氨酸肽抗体，114.59U/ml↑，C反应蛋白，5.2mg/L↑，类风湿因子，12.8IU/ml，抗链球菌溶血素O，101.7IU/ml，谷丙转氨酶，853.57U/L↑，谷草转氨酶，1015.07U/L↑，总蛋白，44.86g/L↓，白蛋白，25.09g/L↓，球蛋白，19.77g/L↓，总胆红素，281.3umol/L↑，直接胆红素，132.5umol/L↑，间接胆红素，148.8umol/L↑，碱性磷酸酶，141.84U/L↑，γ-谷氨酰转移酶，72.96U/L↑，总胆汁酸，165.6umol/L↑，腺苷脱氨酶，163.84U/L↑，

2022-07-01 08:53 电解质七项,肾功,肝功钾，3.38mmol/L↓，钠，134.97mmol/L↓，钙，3.40mmol/L↑，磷，0.60mmol/L↓，镁，0.72mmol/L↓，二氧化碳结合力，18.45mmol/L↓，胱抑素C，1.20mg/L↑，肌酐，17.08umol/L↓，微球蛋白，4.58mg/L↑，谷丙转氨酶，643.69U/L↑，谷草转氨酶，596.77U/L↑，总蛋白，47.36g/L↓，白蛋白，28.08g/L↓，总胆红素，289.6umol/L↑，直接胆红素，110.8umol/L↑，间接胆红素，178.8umol/L↑，碱性磷酸酶，127.44U/L↑，总胆汁酸，98.5umol/L↑，腺苷脱氨酶，137.01U/L↑，前白蛋白，48.1mg/L↓，

2022-07-02 09:51 电解质七项,肾功,肝功钾，4.12mmol/L，钠，140.08mmol/L，钙，2.76mmol/L↑，磷，0.54mmol/L↓，镁，0.96mmol/L，二氧化碳结合力，21.69mmol/L，胱抑素C，1.57mg/L↑，肌酐，28.93umol/L↓，微球蛋白，5.97mg/L↑，谷丙转氨酶，357.12U/L↑，谷草转氨酶，261.45U/L↑，总蛋白，56.37g/L↓，白蛋白，33.40g/L↓，总胆红素，323.9umol/L↑，直接胆红素，98.8umol/L↑，间接胆红素，225.1umol/L↑，碱性磷酸酶，112.91U/L↑，总胆汁酸，90.6umol/L↑，前白蛋白，106.5mg/L↓，

2022-07-01 09:04 血液细胞形态学分析血细胞形态学分析，白细胞形态未见明显异常，红细胞偏小可见棘红细胞，血小板偏低.，

2022-07-01 10:37 网织红细胞计数(Ret)(仪器法)网织红细胞计数，0.00700，

2022-07-03 10:34 抗核抗体二十项 抗心磷脂抗体，阴性，抗肌动蛋白抗体，阴性，抗线粒体抗体2型抗体IgG，阴性，抗核抗体检测，1:80↑，抗核糖体P蛋白抗体，阴性，抗双链DNA抗体，阴性，抗纺锤体抗体，阴性，抗高尔基体抗体，阴性，抗组蛋白抗体，阴性，抗核小体抗体，阴性，抗J0-1抗体，阴性，抗增殖细胞核抗原抗体，阴性，抗PM-Scl抗体，阴性，抗SS-A抗体，阴性，抗sCL-70抗体，阴性，抗Sm抗体，阴性，抗SS-B抗体，阴性，抗nRNP抗体，阴性，抗波形蛋白抗体，阴性，抗着丝点抗体，阴性，

2022-06-30 09:37 降钙素原检测降钙素原，0.66ng/ml↑，

治疗：输血 门冬氨酸鸟氨酸 谷胱甘肽 白介素 血液滤过 气管插管

 家属放弃治疗。

暂无明确答案，众位战友请分析指导。