肺话33.肺结节穿刺定位的一些思考

对于肺部很多小结节，尤其是靠近肺表面区域的磨玻璃密度结节来说，采取亚肺叶切除完全可以，并不需要肺叶切除。但是不论是肺段切除还是楔形切除，肺结节位置不能确定的话，可能会给手术增加极大麻烦，有时候甚至面临找不到肿瘤的尴尬情形。所以，肺小结节术前穿刺针定位也具有很重要的价值。

穿刺定位的实施多为介入科或放射科医生操作，但是由于其对外科手术并不完全理解，对于外科医生的穿刺路径要求有时候并不能很好执行。作为外科医生，自己掌握穿刺定位技术也是非常好的增加手术成功率的办法。

以下结合近期定位成功的一例磨玻璃密度结节（楔形切除）谈谈穿刺定位的体会：

①在穿刺定位之前，结合CT影像可以先在患者胸壁上大致确定肺结节距离胸膜最近点在胸壁上的投影位置。比如第几肋间、腋前线等，这样便于进行显影网格的准确覆盖（显影网格不能覆盖整个胸壁，因此需要相对缩小一下范围）。

②在肺结节胸膜最近点对应胸壁的大致区间贴上显影网格。由放射科医生进行小范围扫描（主要涵盖网格覆盖处的层面），此为第一次扫描。确定肺结节位置后，数清楚拟穿刺进针的胸壁位置点对应显影网格的位置，此时的位置是纵轴（垂直方向）的位置。而横轴位置（水平方向）由放射科医生通过机器操作在患者体表上进行绿色光源显示横线来确定。这样就可以在患者体表确定穿刺进针点。

③结合第一次扫描中拟定穿刺路径的进针点、穿刺方向（仅限在水平方向上前后移动角度，不建议向头侧或足侧移动）、穿刺深度（机器上可以测量穿刺深度），以穿刺定位针沿着预定位置方向扎入预定深度。

④此时由放射科医生再次进行第二次扫描，确定穿刺针进针位置是否合适。一般情况下进针方向和预定方向差异并不大，不需要再次调整位置。这时候释放穿刺针固定于肺表面胸膜即可。

前述定位方法简单可行，即便没有完全刺到肿物，也可以根据CT测量相对位置以定位。

薄层影像预设穿刺路径：

第一次扫描确定结节位置和进针路径（因体位变化，结节和胸壁的位置关系会有细微变化）：

第二次扫描评估穿刺针位置情况和有无较大偏移：

其他细节问题：

■Q型定位针容易脱。在拔出穿刺针外边套针时候需要推着，但是即便那样，定位针也会随着呼吸慢慢向外走。明明定的较深，但是进胸腔镜探查之后又发现定位针接近肺表面，而且拔出来时候并不费力。甚至有时候定位针脱入胸壁，但是可以在肺表面胸膜留下针眼痕迹。

■在未拔出套针（硬）和已经拔出套针（软）时候，针的位置可能是不同的。尤其是当针经过较多软组织（尤其胸壁）时。所以第三次CT（拔出套针后）可能是必要的，但是那时也就是再确认一下针扎到了哪里，位置改是改不了了。

■Q型针厂家说优势是第一次扎完了不完美可以再扎，就是第一次不要把套针全拔出来，拔出个头，然后想改位置再推回去……但是我觉得不太实用：完全拔出来之后的位置才是最终位置，但是也改不了了。

■15cm定位针适合较胖患者，一般身材定位针可能伸出体外过多会触碰到CT机器（在复核定位针位置时）。

■Q型单圈较易脱落，但是造成的组织出血相对小；π型双钩不易脱落，但是，造成组织出血明显（更别说厂家说的再抽回来重新定位），时间长了肺淤血严重，可能影响寻找肿物甚至病理。