前葡萄膜炎的诊断与治疗的当前路径

前葡萄膜炎的诊断与治疗的当前路径

Current approach in diagnosis and management of anterior uveitis

Rupesh V Agrawal, Somasheila Murthy, Virender Sangwan, Jyotirmay Biswas1

葡萄膜炎包含了不同的疾病实体群，总计估计造成约10%的失明。葡萄膜炎大体上可根据累及的眼的解剖结构分为前、中、后和全葡萄膜炎。然而，前葡萄膜炎是最常见的葡萄膜炎形式，在世界范围内的文献报道中有不同的发病率。前葡萄膜炎可以是非常良性的表现，但如果不恰当治疗往往可以导致严重疾病。本文将帮助眼科医生准确诊断前葡萄膜炎，提高对前葡萄膜炎患者的护理质量，最大限度地减少前葡萄膜炎的不良影响，为管理因前葡萄膜炎而面临永久性视力丧失风险的患者制定决策策略，告知并教育患者和其他医疗从业者关于视觉并发症、危险因素、以及与前葡萄膜炎相关的治疗方案。

关键词:前葡萄膜炎，虹膜睫状体炎，虹膜炎，葡萄膜炎

Indian J Ophthalmol: 2010;58:11-19

前葡萄膜炎是最常见的眼内炎症，在世界各国的普通人群中发病率各不相同。[1]复发或未经治疗的前葡萄膜炎的潜在严重后果可能被低估。[2]在解剖学上，前葡萄膜炎包括单一虹膜的炎症(虹膜炎)、睫状体前部的炎症(前部睫状体炎)或前两者结构的炎症(虹膜睫状体炎)。[2]它比后节炎症更常见，一般不太危及视力、不太严重，特别是如果早期治疗时。前葡萄膜炎通常会在急性期导致视力下降，但这也是前葡萄膜炎的后遗症，可以有长期的影响。本文的目的是强调断前葡萄膜炎的诊及其各种亚型，并概述每种亚型的管理策略。我们进行了详细的医学文献分析与检索系统索引，以回顾有关前葡萄膜炎的文章和病例报告。收集/选择证据的方法是手工检索已发表的文献(一手资料)及检索电子数据库。目前关于前葡萄膜炎诊断和治疗的目前的指南是基于美国国家医学图书馆的Medline数据库和Vision Net数据库的文献检索。[3-19]

葡萄膜炎有不同的分类方法。基于葡萄膜炎持续时间的分类依据葡萄膜炎命名标准(Standardization of Uveitis Nomenclature，SUN)[3]，其中前葡萄膜炎分为有限性(持续时间小于或等于3个月)和持续性(超过3个月)。根据葡萄膜炎的病程，前葡萄膜炎分为：突发性、病程有限的急性前葡萄膜炎；反复发作、发作之间有未经治疗的不活跃期的复发性前葡萄膜炎；持续以及停止治疗后不到3个月复发的慢性葡萄膜炎。根据病因，[18]前葡萄膜炎分为感染性(如病毒、细菌、真菌或原生动物)、自身免疫性仅累及眼部或与全身性疾病相关，或表现为伪装综合征。前葡萄膜炎的其他原因可以是外伤后，术后，晶状体诱发和药物诱发。根据角膜后壁沉着物的性质，病理学上前葡萄膜炎分为肉芽肿性和非肉芽肿性。[4]

临床特征[4-17]

前葡萄膜炎可表现为急性、慢性或复发。前葡萄膜炎是最常见的眼内炎症，通常表现为单眼疼痛或畏光，睫状充血，前房细胞和闪辉。前葡萄膜炎患者通常主诉疼痛、眼红、视力模糊、畏光、流泪。[15]大多数患者会反复发作，会就诊多名眼科医生，会断断续续地使用局部和/或全身药物。视力模糊可能是最常见的症状，是由房水混浊引起的。畏光通常由睫状肌痉挛引起，但前房细胞浸润、角膜上皮水肿和瞳孔肌受累也可引起。前葡萄膜炎不同程度的疼痛可归因于睫状肌痉挛。它通常是一种钝痛或跳痛的感觉。严重的疼痛可能与眼压升高有关。[15,16]前葡萄膜炎患者常见的临床体征有:[4-17]

从无到不同程度的眼睑水肿可能是前葡萄膜炎患者的一种就诊体征。由于睫状体区域的巩膜浅层血管扩张，可见睫状充血。角膜后壁沉着物（Keratic precipitation，KP）是角膜内皮细胞上的细胞沉淀物。细小的KP被推测为非肉芽肿性过敏性炎症，而大的羊脂状KP与肉芽肿性炎症相关[图1]。有颜色的或色素性KP提示既往有前葡萄膜炎发作。显微镜下，KP为淋巴浆细胞炎性细胞的聚集，肉芽肿性KP中还可见上皮样细胞。[18]房水细胞和闪辉是由于细胞浸润和蛋白渗出进入前房。房水细胞是活动性炎症的早期明确体征。房水高白蛋白含量导致房水半透明被称为房水闪辉。这是活动性炎症的一个不确定的体征[图2]。前房检查包括用高倍镜观察，同时将小而强的光束斜向照向通过房水，保持相对的暗适应。由于明亮光束的Tyndall效应，前房细胞和/或闪辉可见。前房细胞反应分级有助于评估前葡萄膜炎的严重程度[表1]。分级在确定患者对治疗的反应和长期监测中是有用的。瞳孔缩小可由括约肌反射痉挛或虹膜血管扩张引起。虹膜结节是白细胞在虹膜前部的堆积；Koeppe结节见于瞳孔缘[图3]，而Busaca结节位于虹膜前部基质[图4]。虹膜表面的结节需要与感染性结节向鉴别。后粘连是晶状体前表面与虹膜之间的粘连；后粘连延伸至360°时称为闭锁瞳孔（seclusio pupillae），瞳孔膜闭（occlusio pupillae）是指膜覆盖了晶状体表面；前房可见纤维素样反应[图5]、前房积脓（hypopyon），瞳孔膜伴前房积脓[图6]以及前房积血（hyphema）。虹膜萎缩与慢性虹膜睫状体炎有关，是由缺血引起的。虹膜基质或前房角可发生新生血管，最终可导致新生血管性青光眼。虹膜炎时房水细胞远多于前部玻璃体细胞，而虹膜睫状体炎伴中间葡萄膜炎时两者细胞分布相等。由于晶状体后粘连导致晶状体囊膜增厚或晶状体囊膜通透性改变，可发生并发性白内障。炎症可导致眼压升高或降低。前葡萄膜炎急性发作伴严重的前房炎症可导致眼压升高，最常见于病毒性角膜葡萄膜炎或Posner Schlosman综合征。然而，特发性前葡萄膜炎也可伴有眼压升高。Fuchs异色性虹膜睫状体炎被认为在晚期与难治性开角型青光眼相关，患者需要得到同样的建议。严重的睫状体炎症可导致房水生成减少，随后的眼压下降可能是炎症本身、炎症后遗症或类固醇治疗的结果。慢性或复发性中间葡萄膜炎伴外溢性前葡萄膜炎在睫状体表面发生睫状膜也可导致严重的低眼压。在活动性炎症中，眼压升高可能是由于相关的小梁炎导致，也可能是由于继发性房角关闭导致。[15,16]虽然相关性小梁炎不是某种特定前葡萄膜炎疾病的典型，但在病毒性角膜葡萄膜炎中常见。房角镜检查可发现房角粘连或新生血管形成，房角根据葡萄膜炎的分期不同可呈开放或房角关闭[图7]。眼底检查应注意以下特征：视盘水肿及充血、血管鞘、血管旁渗出、黄斑囊样水肿、视网膜炎、脉络膜浸润、视网膜脱离、平坦部渗出或雪堤。后节检查阳性结果提示前葡萄膜炎是全葡萄膜炎的一部分(如结节病、结核病、原田小柳氏病、交感眼炎)，或中间葡萄膜炎病例的外溢性葡萄膜炎。

表1 SUN工作组房水细胞及闪辉分级

图1:裂隙灯照片显示大的陈旧的角膜后壁沉着物

图2:暗室环境下高倍率下3x1mm狭缝光束照片可见房水细胞和闪辉

图3:Koeppe结节——结节位于瞳孔缘

图4:Bussaca结节——结节位于虹膜表面

图5:角膜与虹膜间的前房纤维膜

图6:瞳孔膜伴前房积脓

图7:房角镜显示房角内纤维素沉积

对前葡萄膜炎患者的详细系统路径包括以下四个不同的路径：

1. 详细的病史
2. 眼部检查
3. 体格检查——如有需要
4. 辅助调查——如有需要

1.详细的病史

与所有的医学分支一样，完整的病史对诊断和治疗至关重要。应明确目前疾病的病史，即症状的起病和进展、病程，以及接收的治疗，特别强调皮质类固醇治疗。既往的眼部病史应询问葡萄膜炎复发以及既往对治疗的反应。详细的系统病史在葡萄膜炎患者的治疗中是非常重要的一部分。除了系统回顾外，还应详细了解宠物的社会史、饮食史、性和药物史。

2.眼部检查

仔细检查前节和后节是最至关重要的。

3.体格检查

对于根据病史怀疑有系统性关联的病例，由内科医生进行相关体格检查以排除其他系统性相关是很重要的。前葡萄膜炎可与皮肤科、呼吸道、风湿病、生殖器、胃肠或神经学表现相关。[20-29]一些系统性关联如图8-10所示。

图8:Behcet病口腔溃疡(疼痛性溃疡，与Reiter综合征无痛性溃疡形成对比)

图9:银屑病皮损

图10:类风湿关节炎的关节畸形

眼科检查：有时需要进行眼科检查，包括B超、荧光素血管造影和光学相干断层扫描以评估后节。超声生物显微镜对于小瞳孔和低眼压的病例可以用来评估睫状体的状态和睫状体膜的存在。[30]

实验室检查：应根据病史和检查结果对可能的诊断进行排序检查。然后，应该进行“定制”的检查以确定诊断。[31-33]对首次发作的前葡萄膜炎患者的检查主要取决于病史和检查。应有针对性地排除葡萄膜炎相关的全身疾病和感染原因[表2]。[31-33]

表2:为分离出前葡萄膜炎的系统性原因建议的实验室检查、x线检查、会诊/转诊或其他检查

ESR-红细胞沉降率，HLA-人类白细胞相关抗原，PPD-纯化蛋白衍生物，ANA-抗核抗体，VDRL-性病研究室，FTA-ABS荧光密螺旋体抗体试验，*改编自 Cullen RD, Chang B编著的Wills眼科手册（The Wills eye manual）。Philadelphia: JB Lippincott, 1994. p. 354-5.

非肉芽肿性前葡萄膜炎或带状疱疹眼病相关葡萄膜炎和Fuchs异色性虹膜睫状体炎的首次发作不需要检查。

在其他情况下，可能会建议进行以下检查：

a.全血细胞计数：——基线，感染性病因时白细胞增多。

b.红细胞沉降率(ESR)：系统性疾病的非特异性指征。

c.Mantoux试验（结核菌素皮内试验）：非特异性试验。表明曾接触过结核杆菌。

d.性病研究实验室试验（Venereal disease research laboratory test ，VDRL)：梅毒的非特异性筛选试验。

e.梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)：对梅毒具有高度特异性。

f.人白细胞相关抗原(HLA) B27：应对反复发作的前葡萄膜炎患者进行检测，HLA B27阳性有助于临床医生指导患者治疗复发性葡萄膜炎，这种复发性葡萄膜炎在性质上更为严重和频繁。

g.抗核抗体：胶原血管疾病。

h. 血清血管紧张素转换酶（Angiotensin Converting Enzyme,ACE)，测定活跃的结节病。然而，它在结节病患者中可能是正常的，在慢性吸烟者和儿童中可能会有生理升高。血清ACE测试的解释必须与临床结果相结合。

i. 胸片：结核，结节病肺门淋巴结钙化。

j.骶髂关节X线：强直性脊柱炎。

k.胸部高分辨率CT扫描：结节病。

l.HIV的Tridot分析：任何不寻常的葡萄膜炎表现。

以上列出的检查必须在定制的基础上进行，并不是所有前葡萄膜炎患者经常需要所有这些检查。同样，在选择的角膜葡萄膜炎病例中，可采用聚合酶链反应(PCR)检查进行单纯疱疹病毒或其他病毒的房水研究。

前葡萄膜炎的特异性类型

A.非感染性病因

1）特发性：前节孤立性炎症。非肉芽肿性，可能有季节性变化。占病例的50%。

a）与强直性脊柱炎(HLA B27)相关的虹膜睫状体炎：男性多见，发病年龄较轻。可以与系统性特征相关。[22-24]它被认为是由与HLA B27相互作用的革兰氏阴性杆菌触发的。[22-24]

眼部特征：单眼，复发性，急性虹膜睫状体炎。眼部特征与系统性疾病的严重程度无关。

系统性特征：骶髂关节炎伴晨僵，随运动改善。

b）Reiter综合症：15-35岁年轻男性。经典的三联症包括关节炎、尿道炎和结膜炎。急性非肉芽肿性复发性葡萄膜炎是标志。其他眼部特征包括黏液脓性结膜炎、上皮下角膜炎。其他系统性特征包括皮肤角化、龟头炎和阿弗他口腔溃疡[21,25]

c) 炎症性肠道疾病：Crohn病、溃疡性结肠炎和Whipple病可出现急性复发性虹膜睫状体炎。[21,25]

d) 银屑病性关节炎：患者有复发性急性虹膜睫状体炎。全身性特征：银屑病性皮肤改变以及血清阴性的侵蚀性小关节关节炎。[25,26]

2.幼年特发性关节炎相关性葡萄膜炎：[27]

可分为：系统性起病，也称为Still病(这些患者很少有眼部表现)；累及5个或5个以上关节的多关节起病(7-14%的患者出现急性前葡萄膜炎)；以及累及不到5个关节的寡关节起病。最后一种亚型通常与前葡萄膜炎有关。亚型为I型-ANA阳性：年轻女孩表现为慢性虹膜睫状体炎，年龄稍大的男孩表现为II型复发性急性前葡萄膜炎;75%为HLA B27阳性。[27]大多数幼年特发性关节炎(JIA)相关性葡萄膜炎发生在儿童年龄组，并且多见于女孩。葡萄膜炎不伴有明显的睫状充血，因此常被称为白眼葡萄膜炎（uveitis with white eye）。在这种葡萄膜炎疾病中，并发症以并发性白内障和带状角膜病变的形式为常见，这主要是因为被患者忽视而就诊较晚。

3.晶状体诱发的葡萄膜炎：

继发于晶状体的葡萄膜炎可表现为晶体过敏性眼内炎（phacoanaphylactic endophthalmitis），这是一种免疫复合物介导的对晶状体蛋白的反应。它表现为白内障术后或外伤性晶状体囊膜破裂后无菌性肉芽肿性葡萄膜炎。晶状体诱发的葡萄膜炎可能是释放的晶体蛋白暴露后发生的晶体源性葡萄膜炎。它也可以与晶体溶解性青光眼一起出现在过熟的白内障中，此时晶体蛋白通过完整的囊膜渗漏。变性晶体蛋白堵塞小梁网，导致继发性青光眼。[16]

4. 人工晶体(IOL)相关性葡萄膜炎：

可通过多种机制发生：手术过程中过度操作引起的机械性刺激；人工晶体对虹膜的刺激，葡萄膜炎-青光眼-前房积血(UGH)综合征见于硬性前房人工晶状体，其足板侵蚀到虹膜根部。它也可能继发于人工晶状体聚合物引起的异物反应，或者可能表现为人工晶体毒性综合征，即由于人工晶状体杂质、金属触袢、光学/光学触袢连接制作差引起的无菌性葡萄膜炎(毒性前段综合征)[16]

5. Fuchs异色性虹膜睫状体炎：

以特发性非肉芽肿性前葡萄膜炎为特征。它具有隐匿起病和反复的特性。常见于年轻女性，多为单眼，患者通常表现为视力模糊。由于葡萄膜炎是轻微的，通常不伴有睫状充血。Fuchs异色性虹膜睫状体炎的典型普通膜炎表现为，偶尔出现1+前房细胞，房水闪辉1+到2+，角膜内皮弥漫性白色星形KP，具有无色素且不融合的特性。缺乏后粘连是Fuchs异色性虹膜睫状体炎的特征性体征。大部分患者在早期发生后囊膜下白内障，晚期为完全白色的白内障。眼压(IOP)在早期通常是正常的，但在后期眼压会增加，且通常药物甚至手术治疗仍顽固。Fuchs异色性虹膜睫状体炎可出现玻璃体薄雾样混浊（haze）。大多数Fuchs异色性虹膜睫状体炎的病例不需要任何局部类固醇来控制炎症，因为葡萄膜炎非常轻微，房水闪辉常见。玻璃状薄雾样混浊也不需要任何全身类固醇治疗。Fuchs异色性虹膜睫状体炎的白内障手术通常效果良好。虹膜基质萎缩导致的虹膜异色是本病的标志。[34]

6. 外伤性虹膜睫状体炎：

这可能是由于钝挫伤，也可能是手术后造成的。葡萄膜炎是由于血房水屏障被破坏所致。它在本质上是自限的。[16]

B.与感染原相关的葡萄膜炎：

1.疱疹性角膜葡萄膜炎

通常表现为隐匿发病的视力模糊，伴随眼痛和眼红。可见局限性角膜水肿，伴有基质水肿区域后方内皮上有细小的色素性KP，角膜知觉减退，任何级别的前房反应，后粘连可有可无。临床上做出诊断，并需要大量口服和局部抗病毒治疗，联合局部类固醇和睫状肌麻痹剂。病毒性角膜葡萄膜炎患者眼压通常升高，因此在治疗病毒性角膜葡萄膜炎时常常需要抗青光眼药物。

2.结核

羊脂状KP、Bussaca结节以及后粘连的存在指向潜在的慢性肉芽肿性疾病，如结节病或结核。眼结核不一定与肺结核相关。

3.水痘带状疱疹

带状疱疹眼病（herpes zoster ophthalmicus）是水痘带状疱疹病毒的再活化。其发生可伴或不伴三叉神经痛，神经痛患者可沿三叉神经分布出现剧烈疼痛。常与累及鼻尖伴有的鼻尖部水痘带状疱疹(Hutchison征)有关。眼部表现包括单眼非肉芽肿性或肉芽肿性虹膜炎或虹膜睫状体炎，前、后粘连，眼压升高，扇形虹膜萎缩并可能与之并发的白内障形成。[8,11-14]

前葡萄膜炎的处理：[35-38] 

前葡萄膜炎一般可以通过药物治疗来治疗，只有在出现结构性并发症时才需要手术治疗，这些并发症可以是继发性青光眼或继发性白内障。医疗管理的总体目标是：

• 减轻疼痛和畏光
• 消除炎症
• 结构并发症如粘连、继发性白内障及青光眼的预防
• 良好视功能的保留或恢复

然而，我们需要记住继发于使用类固醇治疗的潜在副作用和长期的医源性并发症。风险-收益比应该在个案的基础上进行分析。

非感染性前葡萄膜炎可使用以下药物治疗。[35-38]

A)糖皮质激素

皮质类固醇是治疗前葡萄膜炎的选择的药物。类固醇通过改变和减少眼内炎症反应起作用。它们抑制炎症反应的环氧化酶通路。如果频点使用，局部皮质类固醇可以在前房达到足够的治疗水平。然而，如果仅仅局部用药仍不充分，应考虑眼周和全身用药途径。

局部滴剂是最常见、最简单、副作用最小的方法。有若干局部眼用皮质类固醇可用：[35-38]

• 0.125% 和1% 醋酸泼尼松龙
• 1%倍他米松
• 0.1%地塞米松磷酸钠 (还有0.05%眼膏剂型)
• 0.1% 和0.25%氟米龙 (还有0.1% 眼膏剂型)
• 氯替泼诺
• 1%利美索龙

应根据葡萄膜炎的严重程度选择局部使用类固醇；对于严重的前房反应，应首选局部强效类固醇，如醋酸泼尼松龙，而对于轻度前葡萄膜炎，可使用弱效局部类固醇，如倍他米松或地塞米松。对类固醇有反应者，应尽量避免使用类固醇，并可使用局部非类固醇抗炎药(NSAIDs)，如氟比洛芬或弱效类固醇或升高眼压倾向最小的类固醇，如1%利美索龙。

眼周注射适用于需要在较长时间内药物最大浓度且副作用最小时。可考虑用于眼周注射的药物有地塞米松或曲安奈德。对于中间、后葡萄膜炎，建议采用后部Tenon囊下注射。

当前葡萄膜炎对单独局部药物没有反应或者如果疾病复发和双眼时，需要全身皮质类固醇。如果有任何后葡萄膜炎的成分，这种情况可能需要尽早开始口服皮质类固醇。口服皮质类固醇治疗的指南为：

a) 使用足量，足够早，足够频繁，时间足够长，以确保所需的结果。

b) 从高剂量开始，根据临床反应逐渐减少剂量。

c) 抑制炎症直至致病作用结束。

d) 类固醇的剂量应该仅仅根据疾病的反应来计划。

治疗方面的积极程度是基于假定的诊断和临床表现。外伤性虹膜炎不需要大量治疗，而幼年型类风湿性关节炎需要更积极和更长的治疗，[38]关于积极治疗的进一步决定也应基于炎症程度、炎症持续时间、既往葡萄膜炎史以及对治疗的反应如何、结构损伤的风险以及对初始治疗的反应。

B)散瞳/睫状肌麻痹剂

这些都是支持性措施。它们引起虹膜和睫状肌麻痹，并保持瞳孔活动，从而防止粘连的形成。通常是选用短效散瞳/睫状肌麻痹剂。所有的睫状肌麻痹剂都是胆碱能拮抗剂，通过阻断虹膜括约肌和睫状肌受体部位的神经传递发挥作用。睫状肌麻痹剂在治疗前葡萄膜炎中有三个目的：

• 通过制动虹膜来缓解疼痛
• 防止虹膜与晶状体前囊粘连(后粘连)，后粘连可导致虹膜膨隆和眼压升高
• 稳定血-房水屏障，有助于防止蛋白质进一步渗漏（闪辉）。

治疗前葡萄膜炎的睫状肌麻痹剂有：

• 0.5%, 1%, 2%阿托品
• 2%, 5%后马托品
• 0.5%, 1%, 2%环喷托酯
• 2.5%苯肾上腺素是一种肾上腺素能激动剂，引起扩张直接刺激虹膜开大肌。由于苯肾上腺素既无睫状肌麻痹作用，也无抗炎作用，而且可能导致色素细胞释放到前房，因此一般不建议将其作为治疗方案的初始部分。然而，苯肾上腺素可以帮助打破顽固的后粘连。

C）非甾体类抗炎药

这些药物通过抑制花生四烯酸代谢发挥作用，包括药物如：消炎痛、氟比洛芬和双氯芬酸钠。然而，单独使用时，其治疗急性眼内炎症的疗效尚未确定。

D）免疫抑制药物

这些主要用于皮质类固醇抵抗病例或作为节制激素疗法药物。它们通常不用于急性前葡萄膜炎，除了少数病例，如幼年特发性关节炎相关性虹膜睫状体炎和Behcet病。常用的免疫抑制剂是甲氨蝶呤或硫唑嘌呤。需要和内科医生一起使用免疫抑制剂。患者需要了解免疫抑制剂的副作用，并应严格要求定期以及在需要时进行血液和全身检查。

监测治疗反应

对治疗反应的监测应包括视力、细胞和闪辉的分级。随访计划应取决于初始炎症的严重程度、可能的并发症以及给予治疗的类型。患者应仔细监测皮质类固醇和免疫抑制剂的副作用。如果在随访时前房反应有所改善，临床医生可以继续或减少药物治疗，这取决于最初反应的严重程度。当细胞反应消退且没有闪辉时可停用睫状肌麻痹剂。慢性前葡萄膜炎可能需要长期使用低剂量局部类固醇。当患者对类固醇有反应(如眼压升高)时，建议同时使用β受体阻滞剂，除非有禁忌症。一旦患者病情稳定，应每1至6个月随访一次。眼睛安静的时间越长，随访的间隔时间就可以越长。

应告知患者前葡萄膜炎的严重性质。遵循治疗方案并遵守所有随访预约对实现治疗目标至关重要。主治眼科医生应告知患者长期使用皮质类固醇的潜在副作用(如青光眼和后囊下白内障)。重要的是，这一建议应被详细记录在医疗记录中，并应在整个治疗过程中定期提醒患者。

并发症的治疗

1. 葡萄膜炎患者白内障摘除术

葡萄膜炎患者白内障摘除术指南：

a) 白内障手术前眼部应该安静至少3个月，最好是6个月。

b) 手术前应在术前3天给予全身类固醇，复杂性白内障手术前24-28小时进行后部Tenon囊下类固醇注射。白内障手术后全身类固醇应继续使用6周，逐渐减少剂量。

c) 手术中应避免过度操作虹膜。

d) 囊外摘除/超声乳化术并仔细清除皮质物质是必须的。不建议白内障囊内摘除，因为炎症可能会播散到后节。

e) 葡萄膜炎人工晶体植入：建议采用后房型人工晶体囊袋内植入。但是，对于幼年特发性关节炎病例应避免人工晶状体植入，因为它会导致慢性易激惹眼。

f) 术后全身类固醇。

g) 对于幼年类风湿性关节炎性睫状体扁平部炎以及晶状体诱发葡萄膜炎的白内障患者，建议采用晶状体切除并玻璃体切割术。

2.葡萄膜炎性青光眼（Uveitic glaucoma）

与葡萄膜炎相关的青光眼是最难处理和治疗的并发症之一。局部或全身抗青光眼药物治疗是青光眼相关葡萄膜炎治疗的第一步。当药物治疗不能控制眼压并且记录到视神经或视野损害时，外科手术就必须进行。对于葡萄膜炎性青光眼，抗增殖药物的使用几乎总是必须的，而对于顽固性病例，可以考虑使用引流物。

3.黄斑囊样水肿

是中间葡萄膜炎相关性前葡萄膜炎最常见的并发症。黄斑囊状水肿的患者可见中心凹反射不明显，并且近视眼通常减弱。临床诊断可以通过眼底荧光素血管造影发现中心凹周围的花瓣样渗漏或光学相干断层扫描支持。长期局部使用非甾体抗炎药或后部Tenon囊下类固醇注射是治疗囊状黄斑水肿的主要方法。对于慢性黄斑囊样水肿，可采用玻璃体腔内类固醇注射。

总结

前葡萄膜炎是一种威胁视力的眼病，必须及早由眼科医生诊断和治疗。由于它与潜在的严重的系统性疾病有关，如果不被发现，可能会导致视力丧失，因此初级眼科保健医生了解这类疾病的重要性是公共卫生关注的问题。前葡萄膜炎的鉴别诊断可以通过全面的眼科检查和体格评估来完成。如果及时诊断和治疗，前葡萄膜炎是可以治疗且没有长期的后遗症，即使有相关的并发症，如果发现得早，也可以处理。

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附件为英文原文。

译者备注：文章中提到用环喷托酯作为前葡萄膜炎治疗的睫状肌麻痹剂，但杨培增教授在其著作《临床葡萄膜炎》一书中提到该药对炎症细胞有趋化作用，限制了其在治疗虹膜睫状体炎火伴有前房炎症反应的其他类型葡萄膜炎中的应用。