（郑大康复读书）下腰痛：主要神经性、伤害性或中枢敏感性性疼痛的临床分类指南

摘 要:背景：腰背痛 (LBP) 是一种异质性疾病，包括主要的伤害性疼痛（例如肌筋膜性腰痛）、神经性疼痛（例如腰神经根病）和中枢敏感性疼痛。为了在临床实践中选择有效且最好的治疗方法，LBP 患者应在临床上主要分为是伤害性疼痛、神经性疼痛或中枢敏感性疼痛。目的：向临床医生说明如何区分 LBP 患者是伤害性疼痛、神经性疼痛和中枢致敏性疼痛中何种疼痛。研究设计：综述和专家意见。地点：大学、校医院和私人诊所。方法：最近，开发了一种对中枢敏感性疼痛与神经性和伤害性疼痛进行分类的临床方法。它基于对大量阅读文献和来自 7 个不同国家的 18 位疼痛专家的意见。在这里，我们将这种分类算法应用于 LBP 群体。结果：第一步先检查是否存在神经性腰痛。接下来，使用临床方法对主要伤害性疼痛和中枢敏感性疼痛进行鉴别诊断。局限性：分类标准得到了几项最初研究结果的证实，包括德尔福调查、对一大群 LBP 患者的研究以及中枢敏感性量表的验证研究。然而，这些标准需要在临床环境中进行验证。结论：LBP 的疼痛分类系统是对可用的 LBP 分类系统和诊断程序的补充，因为它只关注疼痛机制。

关键词:慢性疼痛, 神经科学, 诊断, 临床推理, 检查, 评估

尽管进行了广泛的全球研究工作，但慢性疼痛仍然是临床医生面临的一个具有挑战性的问题，也是一个巨大的社会经济问题。在慢性疼痛人群中，腰痛 (LBP) 是最普遍的肌肉骨骼疾病之一，在生命的某个阶段影响 70% – 85% 的成年人 (1)。 LBP 发病 12 个月后，45% – 75% 的患者仍会感到疼痛 (2)，这是医疗保健和残疾系统的主要费用 (1)。

伤害性疼痛被定义为非神经组织受到实际或威胁性损伤引起的疼痛，并且是由于疼痛感受器的激活 (3)，或初级传入神经元的外周感受末端的激活，以对有害的化学、机械或热刺激做出反应 (4)。出于临床目的，当疼痛与伤害性输入成正比时，可以使用伤害性疼痛这一术语，并且它旨在与神经性疼痛形成对比。后者被定义为由躯体感觉神经系统的原发性病变或疾病引起的疼痛 (3)。在 LBP 人群中，腰部神经根病是一种常见的腰部神经性疼痛，而肌筋膜组织（如胸腰筋膜）（5）和一些腰韧带（6）含有能够产生伤害性疼痛的疼痛感受器。当有明确的病理解剖诊断时，伤害性和神经性疼痛都可以归类为“特异性腰痛”。然而，大约 85% 的 LBP 患者 (7) 无法给出精确的病理解剖诊断，因此被贴上了“非特异性腰痛”的标签。影像学发现，如腰椎骨关节炎或（小）椎间盘病变通常不能解释 LBP 患者所体验的症状 (8-10)，因此，它们不能归类为主要的伤害性疼痛。

现代疼痛神经科学提高了我们对疼痛的理解，包括中枢敏感 (CS) 在放大疼痛体验中的作用。 CS 被定义为“中枢神经系统内神经信号放大引起疼痛过敏”（11），“中枢神经系统中伤害性神经元对其正常或阈值下传导输入的反应性增加”（3） ，或“增强中枢神经元对来自单峰和多峰受体的输入的反应性”（12）。尽管有人可能会说这些定义有很大不同，但它们都指向相同的潜在神经生理机制，即神经元对中枢神经系统刺激的反应增加（即中枢过度兴奋）。这些定义源于实验室研究，但人们越来越意识到应该将 CS 的概念转化为临床 (13,14)。

CS 包括中枢神经系统内的各种相关功能障碍，导致对各种刺激（如机械压力、化学物质、光、声音、冷、热、压力和电）的反应发生改变（通常增加）（13）。中枢神经系统的此类功能障碍包括大脑中感觉处理的改变 (15)、降低镇痛机制的故障 (16,17)、疼痛易化通路的活性增加以及第二次疼痛时间总和增加或截止时间延长。此外，在 CS 疼痛的情况下，疼痛（神经）基质过度活跃，已知与急性疼痛感觉有关的区域（脑岛、前扣带皮层和前额叶皮层）以及未涉及的区域的大脑（各种脑干核、背外侧额叶皮层和顶叶相关皮层）在急性痛觉中活动增加（20）。

越来越多的研究调查了 CS 在 LBP 患者中的作用，结果不明确（21）。一些研究表明，在疼痛区域以外的位置进行感觉刺激后会出现夸大的疼痛反应，而另一些研究没有报告 LBP 患者和健康患者之间的差异 (21)。然而，分析与（实验诱发的）疼痛相关的大脑结构和功能的研究为慢性 LBP 患者亚组的中枢疼痛处理改变提供了证据（21）。几项慢性 LBP 研究表明，CS 存在于 LBP 人群的一个亚组中 (22-24)。这可能会影响临床实践，因为具有主要为 CS 疼痛类型的 LBP 患者需要针对中枢神经系统进行治疗而不是腰背部 (14,21,25)。因此，为了在临床实践中选择一种有效且最好的治疗方法，LBP 患者应在临床上分类为主要伤害性、神经性或 CS 疼痛 (22,26)。

最近，根据来自原始文献的大量证据和来自 7 个不同国家的 18 位疼痛专家的意见，开发了一种将任何疼痛分类为主要 CS 疼痛、神经性或伤害性疼痛的临床方法 (27)。在这里，我们将这种分类算法应用于 LBP 人群，并解释临床医生如何区分 LBP 患者属于主要伤害性疼痛、神经性疼痛和 CS 疼痛中的何一类型。

第一步检查是否存在神经性腰痛

慢性腰神经根性疼痛是最常见的神经性疼痛综合征，影响 20% —35% 的 LBP 患者 (28)。与伤害性 LBP 相比，患有神经性 LBP 的人通常会经受更高水平的疼痛、残疾、焦虑、抑郁和生活质量下降 (22,29)。在识别危险信号后，排除神经性 LBP 的可能性通常是临床实践的第一步 (30,31)。神经性疼痛分类指南已出版 (32,33)。该标准规定，神经系统（中枢或外周）的病变或疾病是可识别的，并且疼痛仅限于“符合神经解剖学”的分布。神经性疼痛标准排除了弥漫性或广泛性疼痛和神经敏感性疼痛（即 CS 疼痛），因为后者没有神经系统病变或疾病史，并且典型的特点是疼痛分布不符合神经解剖学 (27)。

图1说明了临床医生如何检查神经性腰痛的存在，并包括详细的病史收集和体格检查。这些是对任何 LBP 患者进行筛查的重要部分，甚至可能揭示长期神经性 LBP 患者疼痛的罕见原因（例如，髂嵴上的 L1-L2 背侧支的神经卡压 [34] ]）。神经性 LBP 的其他原因更常见，如神经根炎（即一个或多个神经损伤的炎症），导致疼痛沿着相应的皮区放射。因此，临床医生应该能够使用图1中提供的问题来识别此类神经根炎患者。

区分神经病和 CS LBP重要的是要强调感觉功能障碍的问题。感觉检查对于神经性疼痛的诊断可能很重要，它应始终与确认或排除神经系统病变或疾病的诊断程序相结合 (32,33)。虽然在神经性 LBP 中，感觉功能障碍的分布符合神经解剖学，而 CS LBP 分布在身体的非节段相关区域。 CS LBP 的临床检查通常显示与疼痛感受的主要来源无关的部位的敏感性增加 (13,27)。一项针对 377 名坐骨神经痛患者的研究表明，主诉感觉丧失（通过病史收集）使神经根受压的几率增加了一倍，椎间盘突出的几率增加了三倍（35）。然而，在坐骨神经痛患者的磁共振成像 (MRI) 上，病史采集预测腰骶神经根受压或椎间盘突出的诊断准确性很差 (35)，这强调了将病史采集与更详细的筛查相结合的必要性，包括临床试验。

遵循图1中概述的筛选标准将导致确定或排除神经性疼痛是否是患者 LBP 的根本原因。虽然神经性疼痛的存在不排除 CS LBP 的存在，但如果排除了神经性疼痛，仍然存在 2 个选项：主要伤害性或 CS LBP。神经性疼痛可能以过敏为特征或伴有过敏；神经性疼痛患者的外周和中枢（节段相关）疼痛通路可能变得过度兴奋 (39,40)。这种重叠说明 LBP 患者可能同时患有神经性疼痛和 CS 疼痛。

此外，腰神经根病是神经性 LBP 的典型例子，但如果接受手术治疗，也可能发展为术后伤害性或CS 疼痛（更有可能）。在对保守治疗无反应且病情恶化的特定病例中，手术是推荐的治疗腰椎间盘突出症伴神经根病的方法 (41,42)。然而，很大一部分 (23% – 28%) 患者在腰椎神经根病手术治疗后出现慢性背部伴或不伴腿部疼痛 (41)。在这种情况下，神经性疼痛仍然可能存在：消除对神经的机械压力本身并不能保证恢复其完整功能。神经性疼痛的潜在机制可能已经建立，导致长期的神经性疼痛，或者机械压力对根部造成了不可逆的损伤。在这种情况下，预计术后疼痛分布和相关体征/症状仍符合为神经性疼痛提出的诊断标准（图 1）。如果不是，手术后疼痛不太可能是神经性疼痛，临床医生可考虑伤害性疼痛和 CS 疼痛。