审方药师：诊断“咽炎”，使用抗菌药物，合理吗？

门诊处方，临床诊断“咽炎”使用抗菌药物的情况非常普遍，如果你是在门诊药房审核发药或者进行处方点评，甚至可以看到有些医生的处方诊断都是“咽炎”，基本全部都使用抗菌药物，这种处方合理吗？

注：图片来源网络

撇开具体的处方内容来说，个人认为这种处方属于不规范处方，可以点评“临床诊断书写不规范”。咽炎分为急性咽炎和慢性咽炎两类，类型不同，其病因、病理、临床表现以及治疗方案也不同。

慢性咽炎^[1]

慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性慢性炎症，多见于成年人，一般无明显全身症状，主要表现为咽部异物感、痒感、灼热感或微痛感，常有分泌物附着于咽后壁，晨起可出现频繁的刺激性咳嗽，伴恶心，无痰或仅有颗粒状藕粉样分泌物咳出，萎缩性咽炎者有时可咳出带臭味痂皮。

急性咽炎反复发作、各种鼻病及呼吸道慢性炎症、长期张口呼吸、炎性分泌物反复刺激咽部、慢性扁桃体炎、牙周炎、烟酒过度、粉尘、辛辣食物、有害气体或过敏原的刺激等均可引起本病，贫血、消化不良、咽喉反流、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病、内分泌功能紊乱、维生素缺乏及免疫功能低下等亦可引发。由此可见，在大部分情况下，慢性咽炎并不是细菌感染所引起的。

慢性咽炎的一般治疗包括：坚持户外活动，戒烟酒等不良嗜好，保持室内空气清新，积极治疗鼻炎、气管支气管炎等呼吸道慢性炎症及其他全身性疾病。局部治疗见表1，并无提及抗菌药物的使用。

表1 慢性咽炎的病理分型和局部治疗

急性咽炎

急性咽炎是咽黏膜、黏膜下组织的急性炎症，可由病毒、细菌或环境因素等病因所致，属于急性上呼吸道感染的一种。病原体以病毒多见，占70%-80%，细菌感染占20%-30%^[2]。病程多为自限性，治疗上以休息、多饮水、对症处理为主，无需积极抗病毒治疗和使用抗菌药物^[3]。如果判定为细菌感染或者合并细菌感染，则可根据病原学特点以及患者个体因素，推断可能的致病菌，经验性使用抗菌药物。使用抗菌药物的证据包括：发热>38.5℃，白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高、咽部脓苔、咳黄痰、扁桃体化脓等^[2,4,5]。

通过上文，我们可以知道，急性咽炎和慢性咽炎的病因不同，治疗方法也是不同的。门诊处方诊断为“咽炎”，药师单从这个诊断来看，无法判定这个“咽炎”是否为感染性疾病，更无法判断该患者是病毒性咽炎还是细菌性咽炎或者是病毒感染继发细菌感染，因此难以判定其使用抗菌药物的合理性。但是“咽炎”这个诊断不够具体是显而易见的，点评为不规范处方也是可以的。



药师建 议

对于门诊处方诊断“咽炎”使用抗菌药物的情况，笔者有2点建议：

1)审核处方时，与处方医师进行沟通，若有细菌感染，建议医师补全临床诊断；若为病毒性咽炎，提醒医师无需常规使用抗菌药物进行治疗，让其修改处方。

2)药师进行处方审核或处方点评时，应重点关注患者病程记录，看看病程记录中是否包含有使用抗菌药物的证据，如发热>38.5℃，白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高、咽部脓苔、咳黄痰、扁桃体化脓等。如无细菌感染证据，则该处方可以判定为“无适应证用药”，属于超常处方；如存在细菌感染证据，依然要告知医师此类处方应细化临床诊断。

本文首发于头号药师空间公众号

参考文献：

[1] 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018: 276-7.

[2] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.急性上呼吸道感染基层诊疗指南（2018年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(5): 422-26.

[3] Yoon YK, Park CS, Kim JW, et al. Guidelines for the antibiotic use in adults with with acute upper respiratory tract infection[J]. Infect Chemother, 2017, 49(4): 326-52.

[4]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.急性上呼吸道感染基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志, 2020, 19(8): 689-97.

[5]安徽省卫生健康委.安徽省上呼吸道感染分级诊疗指南[OL]. http://wjw.ah.gov.cn/public/7001/52070191.html. [2017-4-11].