病例3.7cm鱼刺扎进心脏，引发一次超大抢救

胸痛病因繁杂，病情轻重不一，致命性胸痛可威胁患者生命。急性胸痛（ACP）最常见的病因是急性冠状动脉事件（急性心肌梗死或心绞痛）、主动脉夹层和肺栓塞。由食管异物引起的ACP相对少见^[1]。大多数ACP患者都能根据病史、血液生化检查或影像学检查进一步明确诊断及治疗。

在此，我们报告一例以ACP为主诉，最终诊断为鱼骨导致心肌损伤的病例。

病例报告如下：

患者56岁男性，以“胸痛9小时，加重半小时”为主诉入院就诊于我院急诊科。患者无既往史、个人史、家族史。

入院查体：

体温36.6℃，心率120次/分，呼吸23次/分，血压97/70 mmHg，氧饱和度98%（未吸氧的情况下），心音较弱，双肺有湿性啰音，其余未见异常。

实验室检查：

心肌三项提示肌钙蛋白-I（cTnI）0.34ng/mL，（正常范围＜0.05ng/mL），心电图示II、aVF、V4-V6导联ST段抬高，胸部CT未见异常，因此最初考虑为急性前壁心肌梗死。

影像学检查：

患者接受双抗血小板药物，包括氯吡格雷和阿司匹林负荷剂量，并急诊行冠脉造影术，提示：左主干、右冠状动脉无狭窄，左前降支、左回旋支轻度狭窄，约40%左右。

进一步的诊断检查：

考虑到患者最低血压74/40 mmHg，在多巴胺微量泵泵入下无法维持正常血压，将患者转至重症监护病房进一步治疗。随后，给予高剂量的去甲肾上腺素来维持血压。床旁心脏超声显示心包积液（图1A），考虑心包填塞。紧急行心包穿刺引流术，引流约220mL心包积液，随后血压升高至110/75mmHg，cTnI升高至2.29 ng/mL。但1小时后患者胸痛症状进一步加重，血压逐渐下降。床旁心脏超声示：大量心包血凝块导致心脏填塞（图1B）。

图1：A床旁心脏超声图像，B心包大量血凝块

由心内科、ICU、胸外科等科室全院会诊后考虑到原因不明的心包积血，经患者家属同意后，决定急诊行开胸心包探查手术，术中在心包表面发现尖锐异物，约3.7cm长的鱼骨（图2），穿透左心室心肌及血管。最后，患者被诊断为鱼骨导致的心肌损伤。

图2：鱼骨的大小为3.7cm

治疗：

在取出鱼骨、修复受损血管后，患者于返回ICU。再次查看当地医院首次胸部CT（图3），食管底部见条状高密度影。在反复询问病史后，患者诉晚餐时吃过鱼，但不记得吞过鱼骨。

图3：胸部CT提示食管底部可见条状高密度影

结果和随访：

术后病程平稳，cTnI降至0.25ng/mL，患者于第3天顺利拔管，次日转入胸外科，半个月后出院，临床情况良好。

讨论：

急性心肌梗死或心绞痛是ACP最常见的病因，主要通过心电图和血液生化检查进行诊断^[2]。在我们的病例中，患者被误诊为急性心肌梗死。急诊行冠脉造影术，未见明显异常。床旁心脏超声显示心包积液，心包穿刺引流改善循环。

然而，持续的心包出血，出血原因不明，血栓形成导致引流不良，最终导致心脏填塞。与患者家属协商并获得他们的同意紧急行开胸探查术，最后确诊为鱼骨导致心包出血。

我们的病人非常幸运能从这次心脏穿透伤中活下来。实际上，回顾整个治疗过程，仍有许多方面值得反思：一是初级临床医生对患者问病史不够充分、细致。现有文献表明，因鱼骨摄入引起的ACP导致食管或心脏损伤并不少见^[3-8]。异物吞服是重要的诊断线索。因此，我们对这位患者的诊断挑战是，他不记得吞过鱼骨，这在一定程度上导致了最初的误诊。第二，对于怀疑食管异物，首选完善胸部CT^[9]。

本例中，患者在当地医院接受CT检查，然而，临床医生未能在食管下段观察到高密度影，且我院基层医师未亲自阅读胸部CT，进一步导致误诊。最后，急诊冠脉造影未见异常后后，未能及时复查胸部CT、心脏超声等，导致病情进一步恶化。

因此，对于胸痛患者，有必要考虑误食异物在食道甚至心脏的可能性。仔细的病史记录和相应的检查可以避免不必要的伤害，保护患者免受不必要的痛苦。

结论：

异物是引起胸痛的罕见原因。仔细的病史记录和相应的检查可以避免不必要的伤害，保护患者免受不必要的痛苦。