亚硝酸盐中毒3例

亚硝酸盐中毒不是急诊科常见病，有研究报道其中毒事件居食物中毒首位，从我们有限的观察来看，其发病率之高或许不如肉毒中毒，但由于其起病急，病情进展快，治疗不及时可致死，因此需要我们快速诊断，迅速治疗，并能总结经验，提高诊治效率。

近期遇到三例亚硝酸盐中毒患者，患者为一家三口，发病前3小时均有食用外购面条，其中1例出现头晕、头痛、心悸，1例意识不清，1例无明显症状。入院后快速完善动脉血气分析，3例均有MetHb升高，初步诊断为：亚硝酸盐中毒，给予亚甲蓝等治疗，后期均好转出院，无死亡病例。

病例资料：

病例1：

男性，29岁；主因头痛、头晕、心悸3小时于2022-06-27日就诊；既往体健；入院查体：T36.2℃，P135次/分，R20次/分，BP109/63mmHg，口唇黏膜发绀；辅助检查：入院血气：MetHb：46.9%，血生化：同型半胱氨酸51.1μmol/L,尿酸:584μmol/L；血常规:未见明显异常;凝血常规：未见明显异常。

病例2：

男性，49岁；主因食物中毒3小时于2022-06-27日就诊，患者未诉明显症状；既往体健；入院查体：T36.2℃，P101次/分，R20次/分，BP127/64mmHg，口唇黏膜发绀，双肺呼吸音粗；辅助检查：入院血气：MetHb：23.8%，血生化：同型半胱氨酸32.7μmol/L；血常规:Hb:124g/L;凝血常规：未见明显异常。

病例3：

女性，50岁；主因意识不清3小时于2022-06-27日就诊；既往：脑梗死；入院查体：T36.3℃，P108次/分，R10次/分，BP28/69mmHg，口唇黏膜发绀；辅助检查：入院血气：MetHb：57.7%，血生化：hsCRP:11.6mg/L;钾：3.08mmol/L，GLU:10.07mmol/L；血常规:WBC:11.8x109/L,Hb:81g/L;凝血常规：PT:12.9秒。

处理：心电监护、吸氧（病例3给予气管插管）、留置胃管胃肠减压、留置导尿管、补液、亚甲蓝解毒（病例1与病例2均为亚甲蓝60mg+10%GS250ml静点，病例3为亚甲蓝50mg+10%GS250ml静点）、促还原（5%GNS500ml+kcl1.5g+维生素C 6g静点）、保肝（甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液250ml静点）、镇静（仅病例3，咪达唑仑）、补钾（仅病例3）等治疗。治疗约10h后三例患者MetHb均降至正常范围，自动出院。

复习：

中毒机制：

亚硝酸盐为工业盐，味咸，外观为白色结晶粉末，酷似食盐和白糖，易误食引起中毒；还见于饮用含多量硝酸盐的井水、进食较多短期腌制的菜类或已腐烂的青菜而引起中毒。亚硝酸盐具有剧毒氧化作用，当成人摄入0.2~0.5g时即可引起中毒，致死量为3g。亚硝酸盐作为一种强氧化剂，进入血液后与血红蛋白结合，使血红蛋白中铁丧失一个电子，被氧化成为三价铁（Fe3+），即为高铁血红蛋白（MetHb），MetHb不能转运氧和可逆性地释放氧。原来可与氧结合的铁离子部位都失去了电子，与羟基或氯化物牢固地结合。同时MetHb还加强了其他血红蛋白与氧的亲和力。正常人血MetHb仅占血红蛋白总量的1%左右，当MetHb含量超过1%时成为MetHb血症。MetHb含量超过血红蛋白的1.7%时即可出现皮肤黏膜发绀。

分度：

轻度中毒：MetHb含量达到15%~30%，患者出现紫绀，口唇、甲床、舌等处呈蓝紫色，头痛，疲乏无力；

中度中毒：高铁血红蛋白含量达30%~50%，紫绀的同时出现心动过速、呼吸浅快、轻度呼吸困难；

重度中毒：高铁血红蛋白含量达50%~70%，患者出现反应迟钝、意识障碍、呼吸抑制、心律失常、酸中毒等症状，如果病情进一步发展患者可出现昏迷、呼吸衰竭、多器官功能受损，危及生命。

鉴别诊断：动脉血气功不可没，可快速鉴别。

治疗：洗胃、导泄、补液、利尿、吸氧；应用解毒剂：亚甲蓝；维生素C促还原、增强亚甲蓝作用。

预防：妥善保管亚硝酸盐；不食用变质及存放过久的熟菜；腌菜至少一月后再吃；不超剂量超范围使用亚硝酸盐加工食品。