感悟 | 记一位特别的头晕病人

记我遇到的一位特别的头晕病人，也分享给大家。

01

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今年四月的一天，我正在值神经内科住院总班，接到急诊重症监护室的电话，一个头晕的病人请会诊。

来到急诊科之后，我先翻看了一下病历。患者男，53岁，主因间断心慌气短伴头晕头痛近1年就诊。既往有高血压病史。近1年前至今出现间断头晕3次，伴心悸，每次发病后至医院就诊均发现血压升高。

我到床旁查看病人的时候，他正平卧在床上，这时看起来状态不错。我又详细问了一下病史，与急诊科医生采集病史并无差异，每次患者因头晕就诊时，收缩压能高到180-190mmHg左右，之后应用降压治疗后血压就会逐渐下降，头晕症状随之逐渐好转。神经系统查体无阳性体征。

病人说：“医生，我一起床，过一会就会出现头晕，躺下休息一会儿就好了。”

“这个头晕可能还是跟血压的波动关系比较大。你看，监护仪这个地方写的是血压，最好在每次出现不舒服的时候，用笔和纸把血压记录下来，及时告诉你的主管医生，”我给病人和家属指出监护仪上血压的位置，并让他们及时记录，有不适随时叫医生和护士。

病人的头颅CT、头颅MRI+DWI+MRA都已完善，结果均为阴性。“王医生，你27床的头晕病人，有间歇性血压升高的情况，要排查嗜铬细胞瘤，会诊意见我会写上，”回到医生办公室，我一边跟主管医生说，一边心里想着，“这个人的症状还挺典型，我还真没见过嗜铬细胞瘤的病人呢。”主管王医生说：“好的，我今天准备让他做肾上腺薄层CT，我也考虑像嗜铬细胞瘤”。

主管医生很细心，因为患者也有心慌等症状，心脏的一套检查也完善了，并且也请了心脏内科会诊。我翻看着心脏内科的会诊记录，患者已完善辅助检查：“心肌损伤标志物、NT-proBNP均无明显异常。急诊心脏超声：主动脉窦部明显增宽，左室舒张功能减低，收缩功能正常，彩色多普勒示：主动脉瓣反流（少量）。冠脉CTA提示前降支8段近端管腔轻度狭窄，余冠状动脉各支未见明确狭窄及斑块。建议：完善24小时动态心电图、24小时动态血压监测，给予抗动脉粥样硬化、控制血压等治疗，并请其他科协助会诊。”

虽然心脏超声提示主动脉窦部增宽，但是主动脉瓣是少量反流，其他几个检查看起来问题并不大。24小时动态心电图和24小时动态血压监测等完善了再看吧，说不定还有点什么发现。心脏内科无特殊治疗，看来心脏没啥大事。跟主管医生交代完神内相关的问题，我就离开了。

02

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神内住院总医师是四天一个班，期间因为科室事也挺忙，就没来得及随诊这个病人的情况。四天之后，当我又一次值班时，又接到了这个病人的会诊请求。

“咦？”我心想：“这个病人不是考虑是嗜铬细胞瘤吗？”出于好奇，我在去会诊之前，提前问了一下主管医生这个病人的情况：“王医生，你的27床这次请会诊，有什么特殊的吗？”

王医生说：“张医生，那个人现在还是没搞清楚头晕心悸的原因，他24小时动态心电图等检查都做了，嗜铬细胞瘤相关的结果也出来了，心内科电生理的教授说不考虑心律失常，内分泌科老师会完诊也不考虑嗜铬细胞瘤，所以就从头再捋一遍，看看还有没有其他没完善的检查。”

不考虑嗜铬细胞瘤？我心里觉得有点奇怪。这个病人的头晕应该是心悸、血压高引起的一个并发症状。因为，头晕从来都是一个结果，而不是原因。在人群之中，头晕是个非常常见的症状，但是这个病人的头晕程度挺重，看来还有其他原因。

王医生说：“他现在正在做24小时的血压监测。他在急诊重症监护室待的这几天，头晕、心慌发作过一次，但我监测他血压都没有出现过特别高的情况。另外，他的上一次发作是三月底，那次头晕心慌明显，其实他当时已经看完病回家规律服药了，但这个症状还是有发作，所以再看看还有没有其他考虑的诊断。这个病人现在还是心慌、头晕，不敢活动，一活动就说心慌、头晕得厉害。”

“好的，”我说，“只要是脑供血不足，就是会引起头晕。这个病人突出的症状除了头晕，还有心悸，总体来讲，我还是觉得心脏方面的问题大一点。如果不是嗜铬细胞瘤，那可能就是心脏本身的问题。”

随后，我到了急诊科。我又到床旁把病人查了一遍，病人正在卧床状态，看起来和上次差不多，神经专科查体无阳性体征，病史也没有新的补充。我又详细问了一下几个症状的先后发生次序，似乎是先出现心慌、再出现头晕，两者每次都会伴随发生，而且都是在病人由躺或坐的状态站起身后出现的，和体位有明确的关系。但是，这种头晕的持续时间较长（几天），直到病人到医院治疗后才逐渐缓解如常，又感觉不太像神经内科常见的头晕。

查完病人，我回到医生办公室，翻开病人的病历夹，详细查看已有的检查结果。24小时动态心电图结果已经出来了，除了极少的短阵房速和房性早搏外并无特殊，看来病人在这24个小时的检查期间并没有抓到明显异常。嗜铬细胞瘤相关的检查都是阴性结果，内分泌科会诊意见也不考虑此病。

这时，我看到了一张心脏超声的报告，