来源：医生站

临床工作中，心律失常在心内科疾病中居重要地位，而房颤又是重中之重。房颤患者的治疗主要以转复并维持窦性心律、控制室率以及抗凝为主，前两者就不加以赘述，以下将主要说明房颤患者的口服抗凝用药及药物之间的相互转换，以及INR增高或出血的相关处理。

华法林VKA

VKA是最显著的vitK拮抗剂，抑制凝血因子⼦Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，达到抗凝目的。

优点：多年使用历史，抗凝疗效确切，可用INR检测药效，有拮抗药物，肾功能不全者可以应用，价格低廉。

缺点：由于VKA主要拮抗vitK，而饮食中摄入的vitK是其主要影响因素，需要密切监测INR。

新型口服抗凝剂NOAC

达比加群：直接凝血酶抑制剂。

利伐沙班、阿哌沙班：Xa因⼦抑制剂。

优点：笔者认为最明显的是药物之间相互作用少，与食物无相互作用，无需监测INR，起效快，固定剂量应用。

缺点：国内目前无特异拮抗剂，价格昂贵，肾功能不全者要减量或慎⽤。

药物转换

达比加群

达比加群转换为肠外抗凝剂：应在末次给药12小时之后进行；

肠外抗凝剂转换为达比加群：应在下次治疗时间前2小时给药，如果患者正在接受维持治疗（如静脉给与普通肝素），则在停药时给药；

达比加群转换为VKA：（根据肌酐清除率决定）当CrCL≥50ml/min时，在达比加群酯停药前3天开始给药；当30ml/min≤CrCL<50ml/min时，在达比加群酯停药前2天给予VKA治疗；

VKA转换为达比加群：停用华法林后，监测INR＜2.0时给药。

利伐沙班

利伐沙班转换为肠外抗凝剂：停用利伐沙班，并在利伐沙班下一次预定给药时间给药；

肠外抗凝剂转换为利伐沙班：应在下次治疗时间前2小时给药，如果患者正在接受维持治疗（如静脉给与普通肝素），则在停药时给药。

利伐沙班转换为VKA：联用VKA和利伐沙班，直至INR≥2.0；联用期间监测INR的时间应在下一次给与利伐沙班之前；利伐沙班停药24小时后应再次监测INR确保达到理想结果；

VKA转换为利伐沙班：停用华法林后，监测INR＜3.0时给药；

NOAC之间转换

下次用药时即可开始换成新的NOAC。

INR增高或出血的处理

应用华法林的过程中，为保证安全有效，最常监测的指标是INR，关于INR升高或出血性并发症的处理，指南指出：

3.0＜INR≤5.0（无出血并发症）适当降低华法林的剂量或停服1次，1-2天后复测INR。当INR降低到目标值时调整剂量重新开始治疗。

5.0＜INR＜9.0（无出血并发症）停用华法林。肌注维生素K₁（1.0-2.5mg）6-12h后复测INR。INR＜3时重新以小剂量开始。

INR≥9.0（无出血并发症）停用华法林。肌注维生素K₁（5mg）6-12h后复测INR。INR＜3时重新以小剂量开始。若患者有高出血危险因子，可考虑输注凝血因子。

严重出血（无论INR水平）停用华法林。肌注维生素K₁（5mg），输注凝血因子。随时监测INR，病情稳定后重新评估应用华法林的必要性。

以上为房颤患者常规更换抗凝剂的应用方法，希望每一位心内科医生均能熟练掌握，并能对其最常见的并发症出血有一个很好的处理，在临床工作中避免不必要的发生。

仅供医学人士参考