进退两难之高龄孕妇晚期难免流产病例

在产科临床工作中遇到于妊娠12周后的晚期先兆流产孕妇特别是高龄孕妇合并子宫肌瘤病例，由于担心会有难免流产的发生，是属于临床棘手的问题。除了需要排除胎儿染色体异常的情况，主要是安胎治疗药物的使用可能会遇到进退两难的局面。

患者36岁，孕3产0，既往人流2次，因孕18+2周，下腹部紧2天阴道流血1小时入院。

患者在产科门诊孕7周行B超检查发现宫内妊娠6+5周，子宫肌层内见两个低回声区，，前壁约47×36mm，左侧壁68×51mm，(向外突出)，考虑子宫肌瘤，孕12+5周行B超检查nt值1.2mm，子宫肌层见多个低回声暗区，右侧宫底78×40mm，前壁下段68×52mm，宫底部21×13mm，考虑多发子宫肌瘤。

患者因2天前出现下腹部紧，发现阴道流血伴暗红色血块1小时拟晚期先兆流产收入院治疗。患者2020年因脑膜瘤留医神经外科行脑膜瘤切除术，术后病理检查提示:(右侧天幕上)脑膜瘤，上皮型，WHOI级，术后恢复可。入院诊断1.孕3产0孕18+2周晚期先兆流产，2.高龄妊娠，3.妊娠合并多发子宫肌瘤，4.脑膜瘤切除术后。入院后予患者静滴硫酸镁15克，口服地屈孕酮片10mg，tid安胎治疗及抗生素预防感染。

患者入院后第一天晚无诱因出现阴道有血块排出，有少量阴道流血色暗红无腹痛，阴道流水。入院后检查患者血常规提示白细胞计数14.74X10⁹ /L，血红蛋白125克/L,血小板计数281X10⁹ /L,分叶细胞比例78.4%，纤维蛋白原6.85克/L,D-二聚体0.57mg/L。

行B超检查发现胎盘后方下缘见一暗区范围56X11mm，前壁近宫底处见一混合回声团大小约59X43X47mm,左下壁见一混合回声团大小约78X71X80mm，宫颈长度33mm，宫颈内口上方见一低回声区范围23X12mm，羊膜腔外宫腔积血，宫颈积血，继续予孕妇静滴硫酸镁15克，口服地屈孕酮片10mg，tid安胎治疗及抗生素预防感染。

入院后第二天凌晨患者无诱因出现阴道流血，鲜红色，伴凝血块，偶有下腹部发紧，予患者停留尿管，估计7小时阴道流血量约300ml。体查：T36.3°C，Bp100/62mmHg,P89次/分,胎心音126次/分，服软，子宫敏感，无压痛继续予达芙通安胎治疗。

  入院后第三天晚患者诉下腹部疼痛，体查：子宫体可触及宫缩出现，阴道少量流血，阴道检查宫口未开，在患者强烈要求下予间苯三酚120mg静滴解痉，经治疗腹痛症状好转。

入院后第四天凌晨患者胎膜早破，排出一女婴。产后恢复好。

引起该患者难免流产的原因是子宫肌瘤，妊娠期子宫肌瘤的发展方向各不相同，大致可分为 4 个不同的自然转归方向，即较孕前缩小、维持稳定、稍有增大和明显增大。不同的转归方向关系着不同的妊娠结局，尤其是肌瘤发生明显增大者对母儿可能造 成不良影响。有临床数据显示妊娠早期和中期肌瘤以每周 0.667mm的速度增加早孕和中孕期子宫肌瘤增大多见，晚孕期肌瘤缩小更多见。大部分妊娠期子宫肌瘤是无症状 的，但可能存在并发症，妊娠期肌瘤性疼痛综合征是最常 见的并发症，包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、恶变等。有研究显示早孕期肌瘤最大径 ＞ 4 cm 的患者，孕期发生子宫 肌瘤显著增长( ＞ 3 cm) 的比率较高，约20.4% ，需向患者及家属充分告知风险，并严密监测其最大径、与 胎盘的关系及母儿状况。早孕期肌瘤最大径≤4 cm 者，相对安全，仅1.6% 孕期出现显著增长，绝大多数 孕妇孕期无需特殊处理。

   在该患者发生晚期先兆流产的诊治过程，因她病情的其特殊性使治疗出现进退两难的情况，主管医师使用地屈孕酮予患者安胎治疗，是按诊疗常规的步骤，但孕妇在2020年因脑膜瘤在神经外科行脑膜瘤切除术，术后病理检查提示:(右侧天幕上)脑膜瘤，上皮型，WHOI级。脑膜瘤是中枢神经系统中少见的女性多发的肿瘤，在颅内和椎管内的发病率为 1:2.5 和 1:9 易于在怀孕期间快速生长，而且经常和乳腺癌和子宫肿瘤相关联。女性在绝经期后脑膜瘤发生的危险度明显下降，而男性脑膜瘤发生的危险性开始于相近的年龄段，在儿童中脑膜瘤发生的危险性男女一致，只是在青春期后才出现不同。 这些现象提示脑膜瘤是孕激素依赖性肿瘤。而在地屈孕酮的药物说明书中有记载【禁忌】孕妇已知或疑有孕激素依赖性肿瘤。使该患者不能使用地屈孕酮进行安胎治疗。主管医师同时使用较常用于抑制宫缩的硫酸镁，因其长期应用可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，美国食品药 品监督管理局已将其妊娠期用药安全性分类由 A 类降为 D 类，且不再推荐作为宫缩抑制剂使用。因此该患者的治疗陷入进退两难的地步，患者的晚期先兆流产情况没有得到改善。

   最后主管医师使用间苯三酚静滴治疗缓解了孕妇的宫缩引起的疼痛。而没有在入院后及时给予间苯三酚治疗使患者的治疗有缺陷，原因是有同事提出间苯三酚的说明书指出，其主要用于消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛，急性痉挛性尿道、膀胱、肾绞痛以及妇科痉挛性疼痛。严格意义上而言，其用于抑制宫缩属于超适应证用药。间苯三酚说明书中提到间苯三酚的药理作用为能直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌，是亲肌性、非阿托 品、非罂粟碱类纯平滑肌解痉药。

  2019 年发表的一篇荟萃分析，纳入21项ＲCT，涉及1940例患者，包括试验组( 间苯三 酚) 979 例和对照组( 硫酸镁)961例。结果表明间苯 三酚用于先兆流产的总有效率、缓解子宫收缩的时间、完全缓解子宫收缩症状、不良反应发生率等方面均比硫酸镁有优势。因此排除偏见的可能性，间苯三 酚治疗先兆流产时效果较好、不良反应较少。正确的做法是临床拟给晚期先兆流产孕妇予间苯三酚抑制宫缩治 疗，在用药前主管医师向患者及其家属告知了用药理由、治疗方案、预期效果以及可能出现的风险，征得患者及其家属的同意。在这个患者因其病情的特殊性使用间苯三酚安胎治疗的恰当的。