棘手！腹膜透析高转运患者生存率低如何处理？APD 解决方案来了

腹膜透析（PD）是终末期肾病主要替代治疗手段之一，可以通过腹膜透析处方的调整等治疗方案，实现透析的充分性目标，保护残余肾功能，为患者带来较好的预后和生活质量^[1]。

腹膜转运特性是透析方式选择的重要依据，也是透析过程中处方调整的重要参考，根据腹膜转运特性评估（PET）实验结果可分为高转运、高平均转运、低平均转运、低转运四类^[1]。

有研究显示，在所有腹膜透析患者中，高转运/高平均腹膜类型转运占比56~58% ^[2,3]，然而其 2 年生存率仅为68%~72%，低转运/低平均转运腹膜类型则为80%~91% ^[4]。

由于高转运腹膜类型的患者预后较差，如何为这类患者提供更优化的治疗方法，提高生存率，是目前临床需解决的问题。

高转运/高平均转运患者死亡率相对更高，容量超负荷是主要原因

高转运/高平均转运腹膜类型患者的腹膜转运速率较高，溶质转运的速度较快，这也意味着腹膜透析时葡萄糖吸收更快，从而导致腹透液渗透压梯度快速丧失，长留腹时无法持续超滤，容量超负荷。

容量超负荷，可导致难以纠正的钠水储留，增加心血管并发症的风险，患者死亡率也更高。数据显示，高转运患者 2 年死亡率可达 32%，高平均转运患者可达 28%^[4]。澳大利亚和新西兰一项研究表明，与低转运相比，腹膜高转运是患者死亡和技术失败的重要独立预测因子，可增加死亡风险34%，技术失败风险23%^[5]。

因此，对于高转运/高平均转运患者，需要力求透析充分性，包括溶质与容量的清除达标，降低不良事件发生风险，降低死亡率。

高转运/高平均转运患者更适合采用APD治疗

自动化腹膜透析（APD）是一项近年来飞速发展的腹膜透析技术，其操作过程由一台全自动腹膜透析机完成。APD的自动换液可实现夜间治疗，灵活调整处方设置和透析时间，而且夜间卧位状态下患者可能能够更好地耐受较大的腹腔内液体容积^[4]，而腹膜透析中使用更大的交换容积有利于可透析物质清除率和水超滤。

根据腹膜透析操作执行的方法不同，APD 分为间歇性腹膜透析（IPD）、夜间间歇性腹膜透析（NIPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）和潮式腹膜透析（TPD）等。可根据患者的个体情况和生活质量需求，选择不同的治疗模式^[6]：

IPD：此模式为非持续性、存在部分干腹时间的治疗模式，通常每次腹腔内灌入 1~2 L 腹透液，留腹 30~40 min，持续治疗 8~10 h，每周 4~5 个透析日，且在透析间歇期腹腔内一般不留置腹透液，适用于短期过渡性治疗，可以减小腹腔压力，减少漏液发生。对于规律行持续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者，如果出现明显腰背痛不能耐受、并发腹疝或透析导管周围漏液，可暂时改做 IPD。

NIPD：这是夜间进行的一种间歇性腹膜透析，通常每次腹腔内灌入 1~2 L，留腹 1~2 h，持续治疗 8~12 h，每周 7 个透析日，是 APD 常用治疗模式。

这种模式操作简便，能够提高患者生活质量，尤其适用于需白天正常工作、学习的腹膜透析患者和需要他人照顾的腹膜透析患者（如老人、儿童、盲人等）。该模式也适用于因手工操作不当反复发生腹膜透析相关腹膜炎的 CAPD 患者。

CCPD：这是患者夜间 APD 治疗、日间腹透液持续留腹的 APD 治疗模式，适用于 NIPD 以及 CAPD 不能达到充分透析的患者。患者夜间 APD 治疗，通常进行 3~5 次交换后，将最末次腹透液（一般≥500 ml）灌入腹腔后关闭APD机并脱离。日间腹透液留腹14~16 h。患者日间可自由活动，夜间再开始下一次 APD 治疗。

TPD：该模式是在透析开始时，向患者腹腔内灌入一定容量的腹透液留腹后，只引出腹腔内部分腹透液，并用新的腹透液替换，使得腹腔内腹膜组织始终与腹透液接触，直到透析治疗结束后再将腹腔内所有的液体尽可能引流出来，可应用于 NIPD、CCPD、IPD 等模式中，尤其适用于腹膜高转运患者、急性肾衰竭、紧急起始腹膜透析患者、引出腹透液时伴有疼痛患者等。

得益于不同模式的特点，APD 可增加超滤量和容量清除率，获得了国内外指南用于高转运/高平均转运患者的推荐。

《欧洲腹膜透析最佳实践指南（2005 年）》^[7]以及《自动化腹膜透析中国专家共识》^[6]中，均推荐 APD 适用于 CAPD 超滤不充分的高转运/高平均转运的腹膜透析患者，并能有效降低死亡及技术失败风险。

《血液净化学（第4版）》中也提出，高转运患者需要缩短透析液留置时间，更频繁地交换透析液以达到充分透析而又超滤适合的目的。这种情况下，选择腹膜透析机帮助下的高效腹膜透析方式，尤其取消白天循环的夜间间歇性腹膜透析（NIPD）或潮式腹膜透析（TPD）更合适 ^[4]。

多项研究表明，APD 可改善高转运/高平均转运患者预后，是一种更适合此类型患者的腹膜透析方式^[8-10]。

美国一项大型队列研究结果显示，APD 治疗随访约 16 个月，高转运患者的死亡率 13%，与低转运患者（10%）无显著差异^[8]（详见表 1）。

表1 不同转运特征患者的预后情况^[7]

加拿大一项回顾性观察项队列研究显示，在使用APD后，高转运/高平均转运不再是患者死亡或技术失败的重要独立危险因素[9]（详见表2）。

表2 APD治疗下，不同转运特征患者的生存率情况^[8]

澳大利亚和新西兰一项研究比较了 CAPD 与 APD 治疗高转运患者的生存率，结果表明（图 1），APD 治疗相较于 CAPD 可显著提高高转运患者的生存率 （HR 0.56, 95% CI 0.35-0.87）^[10]。

图1 CAPD 与 APD 治疗高转运患者的生存率情况^[9]

小结

APD 能增加高转运/高平均转运患者的超滤量，降低容量负荷，有效降低其死亡及技术失败风险 ^[6]，是更适合此类患者的一种腹透方式。除此之外，使用方便、易调整透析剂量、有多种治疗模式的 APD 也能让患者更好地回归白天的工作和学习。在疝、渗漏、腰背痛、腹部手术后等患者中也具有一定优势，能为更多腹膜透析患者带去获益。

参考文献

1.     陈香美, 倪兆慧, 袁伟杰, 等. 腹膜透析标准操作规程:2010版[J]. 人民军医出版社, 2010.

2.     唐静, 付平, 钟慧. 初次腹膜透析患者腹膜高转运特性的危险因素[J]. 华西医学, 2021, 36(11):7.

3.     蒋静, 钟慧, 秦敏, 等. 初始腹膜高转运特性与腹膜透析患者预后的关系[J]. 华西医学, 2019, 34(7):7.

4.     王质刚主编. 血液净化学（第4版）[M]. 北京科学技术出版社. 2016.

5.     Rumpsfeld M, et al. Higher Peritoneal Transport Status Is Associated with Higher Mortality and Technique Failure in the Australian and New Zealand Peritoneal Dialysis Patient Populations[[J]. J Am Soc Nephrol. 2006, 7(1):271-8.

6.     中国医师协会肾脏内科医师分会, 中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会, 国家肾病专业医疗质量管理与控制中心. 自动化腹膜透析中国专家共识[J]. 中华医学杂志, 2021, 101(6):388-399.

7.     Dombros N, et al. European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 6 Automated peritoneal dialysis[J]. Nephrol Dial Transplant. 2005, 9:ix21-ix23.

8.     Mehrotra R, et al. Peritoneal Equilibration Test and Patient Outcomes[J]. Clin J Am Soc Nephrol. 2015, 10(11):1990-2001.

9.     Yang X, et al. high peritoneal permeability is not associated with higher mortality or technique failure in patients on automated peritoneal dialysis[J]. Perit Dial Int. 2008, 28(1):82-92.

10.  Johnson DW, et al. Superior survival of high transporters treated with automated versus continuous ambulatory peritoneal dialysis[J]. Nephrol Dial Transplant. 2010, 25(6):1973-1979.