胸段蛛网膜下腔麻醉技术诞生一百年，未来还能继续传承下去吗？

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自1908年『Thomas Jonnesco』首次实施胸段蛛网膜下腔麻醉以来，这项技术的应用一直存在争议，一方面它可以减少高危人群全麻相关并发症，但也存在脊髓医源性损伤、全脊麻、阻滞心交感神经引起血流动力学不稳定等缺点。

脊麻（SA）是将局部麻药注入蛛网膜下腔，阻滞相应节段的感觉、运动和交感神经。理论上，SA可在大多数胸椎和腰椎节段进行，但如果在脊髓终止以下进行更为安全，因为可以避免脊髓的医源性损伤。

成年人脊髓终止于L1/L2，在L1/L2以上的水平进行SA，称为胸段蛛网膜下腔麻醉（TSA），在所有椎管内麻醉技术中最具争议。

TSA的优势

和全麻相比，TSA心肺并发症少，更好的抑制了手术引起的应激反应、缓解术中及术后疼痛、有利于胃肠功能恢复、减少术后恶心呕吐、减少住院时间、深静脉血栓形成的发生率低、降低手术部位感染的发生率，减少输血、降低费用等，最重要的是避免气管插管及相关并发症。

TSA阻滞范围为T4/T5至T10/T11，可单次注射或连续胸段蛛网膜下腔阻滞，通常使用长效局麻药如罗哌卡因或布比卡因配成高比重或等比重液，也有联合使用胸段硬膜外和蛛网膜下腔阻滞。

此外和腰麻（LSA）相比，TSA也具有很有优点。

1. 在下胸部或上腹部手术中，腰麻需使用大剂量布比卡因（20-40mg）而TSA只需要『小剂量』（5mg）的药物。
2. 腰麻时阻滞下肢交感神经导致血管扩张和前负荷减少，而TSA对前负荷和血压的影响较小。
3. 胸神经根较腰神经根更薄，且胸段脑脊液容量少，对局麻药的稀释更少，因此『较低容量』的局麻药就能充分阻滞。

TSA与胸段硬膜外麻醉（TEA）对LC手术都安全有效，与TEA相比，TSA肩痛发生率更低、技术困难少、腹部松弛更好，患者满意度和手术医生满意度更高。

患者选择

TSA也存在相关并发症和风险，病人的选择不仅取决于手术或患者因素，还需参考先前TSA相关研究和案例报告。

手术因素

由于TSA感觉阻滞的维持时间较短，不适用于长时间的手术，放置鞘内导管或采用腰硬联合可延长麻醉时间。

运动阻滞的持续时间较感觉阻滞短，是日间手术的理想麻醉技术。在TSA相关研究和病例报告中，手术时间从23到136分钟不等，最长可达191分钟。

• 胸外科手术

椎管内麻醉是存在严重呼吸系统疾病患者进行胸外科手术的唯一麻醉技术。其优势包括：清醒、病人自主呼吸、术后恢复更快、缩短住院时间、减少费用、效果不劣于传统方式、并发症少。

在TEA下进行的清醒胸外科手术包括：肺结节切除术、非小细胞肺癌楔形切除术、电视胸腔镜下转移瘤切除术、电视胸腔镜下胸膜固定术、前纵隔肿块切除、胸腔积液处理以及重症肌无力患者的胸腺切除术。

但由于缺乏大量的随机对照试验和存在的相关副作用，TSA在清醒胸外科手术中的安全性和有效性有待进一步研究。

• 心外科手术

在心脏外科手术的麻醉管理中要维持血流动力学稳定、减少神经内分泌应激反应和提高心肌氧供需比，通常麻醉过程需要使用大剂量阿片类药物，但会延长机械通气时间以及增加住院时间。

由于NA存在严重低血压的潜在风险和对心肌灌注的影响，几乎不用于心脏外科手术。但有研究表明，『高位脊麻』（T1节段感觉阻滞）能安全地应用于心脏手术。

患者因素

• 肺功能受损的患者

慢性呼吸系统疾病患者麻醉管理目标包括避免使用引起粘液纤毛清除功能障碍的药物、避免机械通气，防止肺不张，充分的镇痛以及早期活动。

全麻可能与这类患者发生呼吸机依赖、术后呼吸系统并发症和死亡率的增加风险相关。与全麻相比，NA对肺功能的影响小。

• 全麻相关并发症发生率高的患者

TSA为全麻围术期发病率和死亡率高的患者提供了一种可行的选择，特别是对于生理储备降低和存在多种合并症的老年患者。

Mehta等报告了一例54岁的患者，合并扩张型心肌病(射血分数降低20%)、高血压、糖尿病和肺间质性疾病，在仅使用胸段CSE的情况下完成了腹腔镜胆囊切除术。

技术因素

TSA已经不是临床常用的麻醉技术了，因此需要考虑存在各种技术因素，包括：穿刺位置、患者体位、针型、药物剂量、药物容量、感觉和运动阻滞平面，以及预计的手术时间，需要有经验的麻醉医师进行操作。

阻滞的节段和局麻药剂量

根据不同的手术类型，TSA在T4-T12节段进行，由于胸段脑脊液容积较腰段少，TSA所需的局麻药较LSA少。

对于乳腺手术，在T5/T6水平注射局麻药1.1-1.4 ml，感觉平面阻滞范围可达T1-T11。

对于上腹部手术（结肠切除术，胃切除术，胃造口术，腹腔镜下胆囊切除术）TSA在T4-T11节段进行。

对于结肠手术，在T4 / T5水平注射局麻药1.7ml，阻滞范围可达T3-L5。

对于胃切除术，建议在T6-T8水平注射局麻药0.9-1.2ml，阻滞范围可达T4水平。

有病例报告显示，胃造口术中，在T8/T9水平注射局麻药1ml，感觉平面阻滞范围为T3-T12。腹腔镜下胆囊切除术中，在T8/T9水平注射局麻药1.5-2.5ml，感觉平面组织范围为T3-L2（局麻药容量为1.5ml）和T2-L5（局麻药容量为2.5ml）。

下腹部手术推荐在T8-T11节段进行TSA，局麻药容量为1-2ml。剖宫产推荐T8/T9节段，局麻药容量为1.4ml，阻滞范围为T4-L2。膀胱切除术和肾切除术中，选择T10/T11，1ml局麻药阻滞平面达T6-L2（膀胱切除术）， 1.3-2 ml局麻药阻滞范围达T6-T12（肾切除术）。

穿刺点

Broadbent等人的研究发现，麻醉医生正确定位椎体节段的准确率只有29%。92%的麻醉医生能正确识别T10椎体，但其中只有2%进行了TSA。

触诊解剖标志并不是定位的准确方法，建议采用超声进行准确定位，同时可以测量黄韧带和硬脊膜的深度，及时发现解剖异常。

患者体位

与仰卧位和侧卧位相比，患者呈坐位、保持肩部放松和头背部弯曲，增加了硬脑膜和脊髓后部的距离，从而减少穿刺时脊髓损伤的潜在风险。

斜面式针尖和笔尖式针尖

2010年，Imbelloni等对300名患者用斜面型针和铅笔尖针进行TSA后感觉异常和神经系统并发症的发生率进行了评估， 他们的结论是，两种类型的穿刺针之间没有显著差异。

最近一项关于不同针尖类型的研究发现，笔尖式针尖的侧孔距离针尖1.7mm，需要向前穿刺至少2mm才能出现脑脊液，这将增加脊髓损伤的可能，而斜面式针尖似乎更安全。

直入法和侧入法

采用直入法时，穿刺针依次通过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外间隙和硬脊膜；采用侧入法时，穿刺针直接刺穿黄韧带。

在TSA中直入法的挑战性更大，因为黄韧带的弹性纤维与硬脊膜之间充满了脂肪组织和静脉血管丛，会减弱突破感，黄韧带骨化会阻碍进针，从T4-T9棘突的角度也可能不利于直入法。

硬膜穿刺前确定硬膜外间隙

先用硬膜外穿刺针和“突破感”确定硬膜外间隙，然后缓慢进针。一旦穿破硬脑膜，脑脊液流出，通过锁定装置防止穿刺针移动。

蛛网膜下腔脊髓针孔的确认

穿刺进针的过程应该是缓慢和谨慎的，直到突破硬脑膜，脑脊液流出后，再注入局麻药。

等比重、低比重和高比重溶液

在仰卧位时，高比重溶液对脊神经后根（感觉）的影响较前根（运动）显著，使得感觉阻滞更为明显。而等比重和低比重溶液对运动阻滞比感觉阻滞更为显著。

并发症

TSA的安全性仍存在争议，最大的担忧是高位穿刺引起脊髓损伤和神经后遗症，另外还存在局麻药向头侧扩散引起完全阻滞、心交感神经阻滞引起的严重心动过缓和低血压以及呼吸抑制等并发症。

脊髓和蛛网膜下腔

关于椎管解剖的MRI显示，脊髓在腰段位于后方，在胸段位于前方，并且蛛网膜下腔间隙的大小在不同胸椎节段存在差异。在T5/T6水平可以看到硬脑膜和脊髓之间的后方距离最大。

感觉异常和脊髓损伤

在腰麻中感觉异常的发生率相对较高约为13.6%；但感觉异常的临床意义尚且未知。

TSA中感觉异常的发生率约为4%-10%，但并没有长期神经系统后遗症的报道。

低血压

椎管内麻醉中的低血压是由外周血管阻力降低及心输出量减少引起的。由于TSA时交感神经阻滞较腰麻少，因此有利于血液动力学的稳定。

在一项有70名患者参加的前瞻性随机对照研究中，TSA期间低血压(平均动脉压比基线降低20%以上)的发生率最高为28.5%。低血压多见于胸椎CSE或放置胸椎鞘内导管的情况。

心动过缓

心动过缓是由于阻滞T4以上心交感神经引起的，并且高位脊麻会引起难以纠正的低血压。TSA过程中心动过缓的发生率高达20%，其中5%的患者需要给予阿托品。

全脊麻

全脊麻一般是指阻滞水平高达颈段，表现为中枢神经系统、颅神经受累和意识丧失。关于TSA的文献中暂无关于全脊麻的报道。

呼吸抑制

由于是胸段的脊髓麻醉，所以对呼吸抑制的关注较多。因为膈神经是由颈神经组成，所以TSA时呼吸功能并不受影响。既往病例报告显示TSA可应用于存在呼吸功能障碍而不能进行全身麻醉的患者。

腹腔镜手术中的肩痛

脊麻下进行腹腔镜下胆囊切除术的患者中，牵涉性肩痛的发生率为12.3%，低于硬膜外麻醉。需要阻滞C5神经根才能减少这种疼痛，所以往往需要额外的镇痛方式如全身性镇痛药物的应用。牵涉性肩痛的发生限制了TSA的应用。

尿潴留

接受LSA患者的尿储留发生率约为12%，其发生与长时间运动神经阻滞有关。在一项对294例TSA下进行腹腔镜胆囊切除术的研究发现，并没患者出现尿潴留，可能是由于TSA阻滞时间短。

总结

尽管全身麻醉是胸腹部手术普遍采用的麻醉方式，但越来越多的麻醉医生开始关注TSA。有队列研究与病例报告显示对于高风险患者TSA 是一种安全、有效、可行的替代麻醉技术。

但是问题的关键是，现在的麻醉医生们，还敢做胸段蛛网膜下腔麻醉吗?还有能力做胸段蛛网膜下腔麻醉吗？

参考文献

le Roux JJ, Wakabayashi K, Jooma Z. Defining the role of thoracic spinal anaesthesia in the 21st century: a narrative review. Br J Anaesth. 2022 Apr 4:S0007-0912(22)00131-3. doi: 10.1016/j.bja.2022.03.008.