病例#根管治疗#右下后牙慢性牙髓炎急性发作根管治疗一例

基本信息：女，68岁

简要病史：1天来右下后牙自发痛，热痛冷缓解，放散痛，无咬合痛、牙龈肿痛等不适，既往有自发痛史。

检查：45^B深楔形缺损伴龋坏，叩痛（±），松动I^。，牙龈缘轻度红肿，根尖区无红肿，无扪痛，无窦道口。PD：3-5mm。冷测未引出，热测疼痛。X线根尖片示：冠部低密度影达髓腔，根管内未及充填影像，根尖周未及明显低密度影，牙槽骨吸收至根颈1/3。

44^B深楔形缺损伴龋坏，叩痛（±），松动I^。，牙龈缘轻度红肿，根尖区无红肿，无扪痛，无窦道口。PD：3-5mm。冷测无反应。电活力测80无反应，对照牙（左下第一前磨牙）35。X线根尖片示：冠部低密度影达髓腔，根管内未及充填影像，根尖周约7mm×5mm大小低密度影，牙槽骨吸收至根中1/2。

46^MOB深龋坏，颊侧位于龈下约2-3mm, 近中根管口牙胶暴露，叩痛（—），松动I^。，牙龈缘轻度红肿，根尖区无红肿，无扪痛，无窦道口。PD：4-6mm。X线根尖片示：冠部高密度充填影边缘低密度影达近中根管口，根充达根尖，根尖周无明显低密度影，牙槽骨吸收至根尖1/3。

47^{O, B}银汞充填体未见明显继发龋坏，叩痛（±），松动II^。+，牙龈缘明显红肿，根尖区无红肿，无扪痛，无窦道口。颊侧PD普遍7-9mm。冷测未引出，热测同对照牙。X线根尖片示：冠部高密度充填影达牙本质深层，根管内未及充填影像，近中牙槽骨吸收过根尖，根分叉区低密度影。

14^B、15^B深楔形缺损伴龋坏，叩痛（—），松动I^。，牙龈缘轻度红肿，根尖区无红肿，无扪痛，无窦道口。PD：3-5mm。腭侧冷测未引出，颊侧颈部冷测一过性敏感。

16缺失；

口腔卫生差，菌斑少量，色素中量，牙石（+）。

图1 术前口内照和X线片 A-C, E-G: 术前口内照；D, H: 术前根尖片

诊断：1. 45慢性牙髓炎急性发作 2. 44慢性根尖周炎 3. 14、15深龋？4. 46再发龋 5. 慢性牙周炎 6. 上牙列缺损

治疗计划：1. 45、44根管治疗 2. 46、47外科拔除 3.牙周治疗 4.择期修复缺失牙

治疗过程：45局部浸润麻醉，去腐未净露髓，去净腐质，开髓，无出血，无溢脓，排龈，SE-bond+流动、通用树脂做假壁，上橡皮障，根管显微镜下揭顶，探及1个根管口，拔髓不成形，2.5%NaClO冲洗，Glyde辅助下，10-15#手用K锉通畅根管，M3预备根管：

WL=19.5mm（以颊侧缘为准），终末锉号M3, MAF 35#, 2.5%NaClO冲洗，超声荡洗，干燥，iRoot SP+热牙胶垂直加压充填，拍X线根尖片示少量糊剂超填，SE-bond+流动、通用树脂充填，调𬌗，抛光。

图2 术中、术后照 A：开髓见冠髓坏死，基本不出血；B：根备完成；C：根充即刻；D：术后根尖片；E-G：术后口内照。

牙髓炎诊断应遵循“三部曲”原则。考虑到患者右侧后牙区多颗患牙有深龋坏或深牙周袋，温度测试对主诉牙的确定有重要意义。冷测未引出疼痛症状时应做热测以进一步明确判断。患者主诉热痛冷缓解提示患牙牙髓已有化脓或部分坏死，而本病例患牙开髓时基本不出血，验证了判断。考虑到患牙仅有颊侧楔缺和合面开髓洞形，复合树脂直接充填即可满足患牙的抗力要求。

44、45可以同时治的，但当时对于主诉牙判断还是没那么肯定，担心是47的问题，还是给她先治了45，局部浸润麻醉后患者疼痛立马消失了。另外，整理病例的时候觉得想拍好口内照真的好难。