论胰腺术后出血的治疗策略之【CT阅片】
西地兰vip 推荐胰腺手术后出血不像胰漏这么常见，但却十分凶险。
回顾2021年经手的近250例胰腺手术，术后出血一共6例，腹腔出血4例，消化道出血2例。其中3例进行了二次手术。今天谈谈术后出血的治疗策略。
早在2007年ISGPS就发布了胰腺术后出血（post-pancreatectomy hemorrhage; PPH）的定义、分级和治疗手段[Surgery 2007;142:20-25]。简言之，PPH可分为早期出血（术后24小时内）和晚期出血（术后24小时候），腔内出血（消化道出血）和腔外出血（腹腔出血）。按出血时间、部位、出血量等因素可分为A、B、C三级。
PPH治疗上，无非就是保守治疗（conservative therapy），俗称“屏”；内镜治疗（endoscopic therapy）；血管造影（angiography），即介入；以及再次手术（reoperation）。再次手术绝对是每一位外科医生都不愿意面对的，除了巨大的心理压力，还有要面对术后腹腔的水肿粘连以及潜在找不到出血点的可能性（麻醉一打血压下降，出血点止住了）。
具体碰到术后出血，该如何处理？
以前一次线上会议上一位专家讲：“只要是腹腔出血，第一选择都是DSA——DSA排除动脉性出血”。这种观点在临床实践中其实并不正确。因为DSA如果是动脉性出血，能栓住那解决问题，如果没法栓呢？（后面实例会讲到）。其次，DSA如果在生命体征不稳的情况下去做，有可能挽救不回来（gg在介入台上），因为DSA的时间成本至少在1小时左右。再次，DSA也有介入科医生栓的好坏之分，万一半夜出血没有有经验的介入科医生在场怎么办？因此，对于胰腺术后出血，还是不能一概而论。
那胰腺术后出血，到底应该如何处理？个人认为，第一都是综合判断：哪里出血（腹腔还是消化道）？出血量多少？血色素下降多少？意识和生命体征如何？综合判断之后，在有限的时间窗内完成CT平扫+增强。仅有一种情况可以绕过CT：腹腔引流管大量鲜血涌出伴休克及生命体征不稳，这时第一件事是赶紧联系手术室、麻醉科、血库、监护室，边抗休克边送手术室急诊手术探查止血。除此之外，个人认为都应该完成CT平扫+增强（为什么我强调平扫要一起做，这个后面会说），因为CT可以在你选择干预手段前提供很多信息，而且时间成本不高（绝大部分医院加急CT可以在15-20分钟内完成，如果CT室在住院部同楼层那更好更快，除非到CT室要穿过室外而外面又正在下大雨）。
言归正传，CT上怎么看出血？个人经验，出血在CT上一般CT值在40Hu以上，平均50~60Hu之间。如果CT上能看到腹腔积血，那就在积血附近寻找出血点。
下面结合实例：
第一例是腹腔镜保脾胰体尾切除术（LSPDP）后2天腹腔出血。
急诊CT见胰尾手术区域积血，CT值63Hu。
积极寻找出血点，连续层面胰腺断端吻合钉可见，其旁可见一高密度血管样影，考虑是脾静脉分支出血。
前面提到为什么必须要做平扫，是因为平扫上可以看到机化的高密度血管影，而只做增强可能会误以为那是正常血管影。因此，平扫+增强一起看可以发现出血点的蛛丝马迹。
复盘手术录像，可见术中脾静脉分支上的一个Hemlock夹闭不牢靠，术后Hemlock夹脱落可能是此次术后出血的原因所在。
另外，需要说明的是，在看CT的过程中需辨别断胰腺用的吻合钉是不透CT的，不要误以为是血管影；还有钛夹也是不透CT的，在CT上同样可以看到；而Hemlock不可吸收夹是可透射线的，在CT上不可见，没有散射也无伪影。
第二例是腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）后5天腹腔出血。
急诊CT见腹腔积血，CT值46Hu。
第三例为胰十二指肠切除术后3周呕血。
急诊CT动脉期见胃肠吻合口造影剂外溢，考虑胃肠吻合口小动脉出血。
总而言之，胰腺术后出血，除非生命体征不稳需立刻抢救，在有限的时间窗应该完成CT平扫+增强。积血CT值一般在40~60左右，这与腹水性质的腹腔积液明显不同。在积血附近，动脉期应注意有无造影剂外溢（对应动脉出血），平扫应注意有无线样高密度影（对应静脉出血）。此外，非胰腺手术亦可通过此方法来寻找出血点！
最后的最后：胰腺术后最可怕的不是胰漏，而是出血！
巍胰最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 6519
