冠心病精准抗栓治疗策略的探索之路

离床医学 荐

摘要

抗栓治疗是冠心病二级预防的基础，动态平衡患者的缺血和出血风险是抗栓治疗的关键，实施精准抗栓治疗策略可以使患者获益最大化。近年来我国心血管医师在冠心病抗栓治疗领域开展了大量的临床研究，本期重点号从多个角度介绍了我国冠心病抗栓领域的新探索，对实施精准抗栓治疗策略具有重要参考价值。

冠心病是目前威胁人类健康的主要疾病之一，而血运重建是缓解患者症状、改善预后的有效方法。抗栓治疗可降低冠心病患者主要不良心血管事件的发生率，并可明显减少血运重建后的相关并发症，因此抗栓治疗成为了冠心病二级预防的基础。值得注意的是，抗栓治疗会增加出血事件发生的风险。因此，如何平衡缺血与出血的风险至关重要，加之患者的个体差异，精准治疗的概念应运而生。目前，冠心病抗栓治疗模式正在从“一刀切”转向“量身定制”，这意味着在决定抗栓治疗策略时，平衡安全性和有效性十分必要。本期重点号从多个角度介绍了我国心血管医生在冠心病抗栓领域的新探索，对实施精准抗栓治疗策略具有重要参考价值。

随着人均预期寿命的延长，老年共病已成为一个世界性的公共卫生问题。共病作为急性冠状动脉综合征（ACS）患者出血和缺血的共同危险因素，往往给抗栓治疗带来困难。如何为老年共病ACS患者提供兼顾出血和缺血风险的治疗方案是临床实践中极具挑战的问题。北京安贞医院聂绍平团队基于国际多中心、回顾性ACS患者队列（BleeMACS），分析了多病共患对老年ACS患者抗栓治疗及预后的影响。该研究纳入了2003至2014年10个国家15家医院的7120例老年ACS患者，发现共病越多的患者应用口服抗凝药的比率越高、应用氯吡格雷的比率越低。1年随访结果显示，与无共病患者比较，共病患者的净临床不良事件发生风险更高，但出血风险未见差异。该研究基于全球、多中心、真实世界队列，客观描述了当今医疗条件下老年共病ACS患者抗栓治疗的情况及预后，提示卫生系统迫切需要做好准备应对老年共病导致的健康威胁和经济负担。

冠心病合并糖尿病患者心脏缺血事件发生风险增加，此类患者药物洗脱支架（DES）置入术后的最佳双联抗血小板治疗（DAPT）疗程仍需进一步探讨。中国医学科学院阜外医院的袁晋青团队，分析了不同DAPT疗程对65岁及以上的老年冠心病合并糖尿病患者DES置入术后远期预后的影响，研究共纳入1 562例患者，观察了5年。研究结果显示，与标准疗程（11个月≤且≤13个月）比较，延长DAPT疗程（13个月<且≤24个月以及>24个月）的患者全因死亡率较低，其中疗程在13~24个月的患者不仅全因死亡率低，且心肌梗死发生率亦低于标准疗程组，主要不良心脑血管事件发生率在三组中最低。同时，三组患者间卒中和出血事件的发生率差异无统计学意义。同样，阜外医院的窦克非团队观察了1 661例稳定性冠心病合并糖尿病患者置入DES后延长DAPT疗程中位随访2.5年时的获益与风险。结果显示，与DAPT≤1年的患者比较，DAPT>1年的患者主要不良心脑血管事件风险更低，这主要归功于该组患者全因死亡率更低。此外，延长DAPT组患者随访2.5年时心原性死亡和明确/很可能的支架内血栓风险也更低，而两组患者BARC 2、3或5型出血风险差异无统计学意义。上述研究提示对于置入DES的冠心病合并糖尿病患者（包括ACS及稳定性冠心病，包括年龄70岁左右的老年患者）延长DAPT疗程至术后2年，可能降低心血管不良事件的发生风险。

冠状动脉旁路移植术（CABG）后桥血管再狭窄仍然是目前尚未解决的重大难题，术后常规行抗血小板治疗已成为共识。基于最新循证医学证据，大多数CABG后患者推荐尽早启动DAPT，疗程至少达ACS事件后12个月。既往临床上常使用阿司匹林联合氯吡格雷的DAPT方案，但部分患者使用阿司匹林的胃肠道不良反应较为严重，耐受性较差。北京安贞医院白辰团队对比了吲哚布芬和阿司匹林对预防非体外循环下CABG术后1年桥血管再狭窄的影响。研究将2016年12月至2018年12月152例在北京安贞医院行CABG的患者随机分为吲哚布芬联合氯吡格雷组和阿司匹林联合氯吡格雷组，结果显示术后1年两组患者大隐静脉桥血管及乳内动脉桥血管通畅率、心脏不良事件发生率差异均无统计学意义，而吲哚布芬联合氯吡格雷组患者胃肠道不良反应发生率较低。因此，吲哚布芬联合氯吡格雷的抗栓方案值得进一步探讨，有可能成为CABG后抗血小板治疗的一种选择。

冠心病的抗栓治疗经历了从注重预防血栓事件到同时关注减少出血事件的演变，这既体现了对出血风险及其危害更充分的认知，也体现了对病情动态演变更深入的认识。目前，基于冠心病患者个体特征，量身制定最佳抗栓方案，以期达到治疗效果最大化和出血等不良反应最小化，是我们不断追求的目标。可喜的是，本期重点号相关的4篇原创性研究均关注到了这一点。由韩雅玲院士主持的OPT-BIRISK研究（注册号：NCT 03431142）是全球第一个探索兼具高缺血及高出血风险的ACS患者最佳抗血小板策略的大规模随机、双盲、安慰剂对照试验，研究以阿司匹林联合氯吡格雷的DAPT为对照，评估DES置入术后进行氯吡格雷单药治疗能否减少出血事件，目前已入选ACS患者7 700余例，期待该研究结果的公布，其将为临床双高风险人群的最佳抗栓治疗策略提供参考。

总之，冠心病患者的抗栓治疗策略正在向精准化转变，以最大限度地发挥缺血保护作用，同时减少出血并发症。临床实践中血栓和出血双高风险人群并不少见，需要临床医师充分权衡患者的临床表现、病变解剖特征、手术操作和实验室检查结果，以及风险评分和血小板功能或基因检测结果，认真权衡患者的出血和缺血风险，以制定适当的抗栓治疗策略，包括抗栓药物的选择和抗栓方案的持续时间。另外，患者的出血和缺血风险可能会随时间发生变化，因此抗栓治疗策略也不应该是静态的，应定期重新评估。随着冠心病精准抗栓治疗策略研究的深入，未来须指出如何对患者进行最佳动态分层，并为其制定高度个性化的治疗策略。此外，由于替格瑞洛等强效P2Y12受体拮抗剂在中国上市较晚的历史局限性，本期刊登的4篇论著涉及的P2Y12受体拮抗剂均为氯吡格雷，今后应加强对前者长期观察的临床研究。