病例经皮穿刺活检出现咯血怎么办？

一个右肺癌术后余肺切缘（缝合钉）处发现结节，半年观察慢慢变大！由于是术后，局部结构紊乱，增强CT局部血供丰富，怀疑是肿瘤局部复发或再发？希望能明确组织病理诊断、免疫组化诊断与基因检测诊断，同时希望活检同期能进行治疗，而结节位于肺野中带，为了实现这个目标常规方法是余肺切除手术（二次开胸手术），创伤太大！关键是按照医疗规范，只有经过反复活检都不能明确，影像学高度怀疑是肿瘤的情况下才能采用手术切肺活检，这个病人显然不是余肺切除活检适应症。而常规气管镜活检，这个部位手术后很难进入；常规经皮穿刺活检，这个部位血供丰富，容易咯血，一旦咳嗽咯血，穿刺针在这个部位会非常危险，容易产生撕裂伤口，易发生空气栓塞（最严重的并发症），活检组织量也不能保证能进行免疫组化同期基因检测（分子病理诊断对病人今后治疗帮助越来越重要）。经过上海胸科医院韩宝惠教授、上海肿瘤医院相加庆教授等多学科MDT术前会诊，最终选择经皮穿刺活检（同轴负压技术）同期氩氦刀冷冻消融治疗（氩氦刀适应症覆盖良性结节）。今天在CT引导局麻下，对这个病人进行了诊断与治疗，确实按照术前分析，这个活检容易咯血，术中发生活检后咯血，但是按照术前预案中氩氦刀术中冷冻处理，咯血即刻控制与缓解。手术按照预先术前规划顺利完成，病人除了咯血症状以外，还有胸部内部酸痛，估计是冷冻冰球对局部气管的刺激作用，可以耐受。经皮同轴负压穿刺活检取到肺结节三条“蚯蚓一样”组织，分别送病理、免疫组化、基因检测。同期对病变结节进行三个循环冷冻姑息消融（冰球完全覆盖结节）。皮肤伤口只有一个针眼。手术全过程，生命体征平稳，术后不再咯血，安全返回重症监护室进行密切观察，医嘱制动6小时、避免剧烈咳嗽、常规使用止血药物。

手术缝合钉部位局部结节大小组织，术前进行手术路径规划

术中发现肩胛骨与缝合钉挡在穿刺活检的路径上

重新进行体位调整，进针路途被暴露出来了

CT引导，皮肤定位标志再次进行进针规划

皮肤进针点位置满意

直接氩氦刀带上活检同轴负压鞘管，插入胸膜外，再次确定进针角度，这个角度偏高了！

胸膜外调整角度后快速进入肺内，角度可以，深度可以再进1cm

将同轴负压鞘推进到结节部位，同时让刀头与鞘管平齐，进行冷冻（20%能量）2分钟，目的是让同轴负压鞘管与结节冷冻固定住！再复温到10度，即可拔出氩氦刀。此时，同轴负压鞘管已经与结节边缘肺组织冷冻固定住，而肺结节组织没有进行过冷冻处理，先用18G半自动活检枪对结节进行活检，之后再用16G半自动活检枪对结节进行活检，一共活检完整的三条结节组织，但病人出现咯血，按照术前预案即刻停止活检，重新插入氩氦刀，对活检部位进行氩氦刀冷冻辅助消融（能量100%）让冰球迅速控制活检组织出血，同时由于冷冻固定局部组织、病人后续的咳嗽咳血不会造成局部组织“晃动”而引发的局部组织血管气管撕裂风险，同时活检时及时将肺组织的气体与组织液从鞘管引流到体外，也可以降低空气栓塞与肿瘤种植转移的风险，冷冻进行3分钟后，病人咯血即刻缓解。

这是氩氦刀冷冻刀头对活检损伤组织进行氩氦刀辅助冷冻消融处理

进行三个循环（8分钟）的冷冻消融，CT肺窗已经有冷冻消融带！

肺结节组织在CT纵隔窗明显变黑

冷冻部位组织密度-16；非冷冻部位组织密度+56。如果最终病理是肿瘤，即刻达到影像学的完全消融作用，如果是良性肉芽肿（疙瘩），冷冻消融对术后疤痕疙瘩也是非常有效的。