重症患者的气道廓清，这些方法可借鉴！

气道廓清是指松动和清除呼吸道分泌物，并进一步改善患者通气和气体交换的效率。早期，胸部物理治疗被认为是主要的气道廓清技术。目前临床可见的气道廓清方法越来越多，包括咳嗽及相关呼吸技术、呼气正性治疗(PEP)、振动PEP、高频气道内振荡设备、高频胸壁振荡(HFCWC)设备、机械吸入-呼气装置(MIE)和各种运动方案。

1.气道廓清适应症

气道廓清的目的是预防呼吸道分泌物滞留或纠正已经存在的分泌物滞留。气道廓清障碍的常见疾病和临床情况包括：急性呼吸衰竭、肺不张、制动的病人、神经肌肉疾病、手术后、肺部疾病（COPD、哮喘、支气管扩张、支气管炎、肺纤维囊性化）、感染等。气道廓清障碍时患者可能伴随一系列呼吸系统症状和体征改变，包括：胸闷、咳嗽（可能是无效咳嗽）、呼吸做功、喘息等加剧、异常呼吸音或呼吸音下降、呼吸频率和心率增加、呼吸道感染或发热、氧饱和度下降或动脉血气结果不佳、呼气流量下降、分泌物量可以增加或减少并伴随粘度和颜色变化、胸部X片改变等。

2.气道廓清方法

Egans将气道廓清方法分为传统胸部物理治疗、咳嗽和相关呼吸技术、气道内正压、高频振荡技术、活动和运动训练。

传统胸部物理治疗（CPT）

CPT主要包括体位引流、胸壁外叩击和振动。长期以来，CPT被认为是肺囊性纤维化患者的标准治疗方法。体位引流的目的是将患者外周肺段的分泌物引流到中央气道，然后通过咳嗽或吸痰将分泌物排出。应根据病变部位及病人自身体验采取相应的体位，原则上抬高患肺位置，使引流支气管开口向下，同时辅以拍背，以借助重力的作用使痰液排出。体位引流的适应症包括气道痰液过多、粘稠，咳痰无力；AECOPD、肺不张、肺部感染；支气管扩张、囊性肺纤维化伴大量咳痰。其禁忌症包括：头部或颈部受伤；血流动力学不稳定；内科或外科急症；疼痛明显或明显不合作者；近期严重咯血；活动性肺结核、高血压；严重心脑血管问题（ICP>20mmHg)；肺水肿、气胸；胃液返流；严重骨质疏松。引流宜在饭前1h，饭后1～3h进行，以免引流导致呕吐。每次引流3至15min，每4至6小时1次，可根据患者耐受性和疗效进行调节。

叩击是将手掌微曲或用机械扣拍器在吸气或呼气时叩击患者胸壁，叩拍力可通过胸壁传送到气道，将支气管壁上的分泌物松解。手动叩击幅度10cm左右，频率约2至5次/秒，每个部位治疗时间3至5min。机械叩击和振动被用作手动叩击的替代方法。大多数设备提供的频率可高达每秒20至50 Hz。这些设备的优点是减少医护人员的疲劳，并能提供一致的速度、节奏和力度，从而提高患者的依从性。然而，没有确凿的证据表明这种设备比手动技术更有效。因此，手动或机械方法的选择应基于患者个体因素，如年龄、病情和耐受性。

咳嗽和相关呼吸技术

咳嗽和相关呼吸技术包括一系列技术和设备，如指导性咳嗽、手动辅助咳嗽、FET、ACBT、AD、MIE等。但这些呼吸技术的成功运用需要患者有一定的呼吸功能和学习能力。以自体引流（autogenic drainage，AD）为例，主要通过训练患者有意识地控制其呼吸肌活动的范围以及呼吸的频率、方式和深度，从而促进呼吸道分泌物的排出。简单说，就是患者可以通过不同容积的肺容量及呼气流量组合来达到清除分泌物的目的。开始先进行一次深呼吸后，跟随几次低肺容积的呼吸，用于打开小气道并松解内分泌物；随后低至中肺容积位呼吸，使分泌物由外周向中央气道移动；最后做几次潮气量逐渐增加的呼吸，使分泌物向声门下移动。大量试验结果表明，与其他气道廓清技术相比，AD似乎更容易被受试者接受。但事实上，AD的临床实际应用却很少，因为这项技术非常难于掌握。

机械性吸呼装置（MIE）是一种模拟正常机体咳嗽过程的特殊设备。主要用于呼吸肌无力的患者如神经肌肉疾病，通过正负压力的切换产生高速呼出流量辅助排痰。但肺大泡、气胸、ARDS、血流动力学不稳定且无监护条件者、急性肺水肿等不耐受气道高压或负压的患者不建议使用；气道不稳定患者如COPD通常也不推荐使用。

气道正压装置（PEP）

PEP装置较小的排气孔在呼气相产生阻力，患者呼气时气道内形成10-20cmH2O的压力，防止气道塌陷并通过肺泡间侧支通气使被黏液阻塞后的肺区重新充满气体，常被推荐用于慢支、COPD患者的气道廓清治疗。Flutter和Acapella等设备由于排气口大小可变，故产生呼气相气流振动，还可以物理性地松动分泌物。但总体而言，PEP设备发挥作用同样有耐于患者能够进行深呼吸（>10-12ml/ kg）以产生足够的压力、振动和持久呼气。

高频振荡技术

高频振荡技术分为胸壁外和气道内振荡两种。高频胸壁振荡是电能转化为机械能的一个过程，通过空气压缩机连接至背心，不断进行充气与放气，对胸部产生压力脉冲，达到松解痰液并使小气道的痰液向大气道移动的目的。但在临床运用过程中，发现高频胸壁振荡受患者体位、肥胖程度等因素影响，不同厂家生产的高频胸壁振荡设备在振荡频率和幅度上也是存在显著差异。相对而言，气道内高频振荡直接作用于呼吸道，对分泌物的清除作用更确切，但国内相关产品较少，Meta-neb是新冠肺炎后国内注册并销售的一款气道内振荡设备。

活动和运动训练

相对于其他气道廓清方法，运动是患者比较容易接受且依从性较高的气道廓清方法。运动锻炼被推荐作为所有慢性高分泌患者的分泌物清除技术的辅助治疗，也可以改善肺功能及运动耐力，提高生活质量和对治疗的依从性。但对于重症患者而言，运动训练应根据患者疾病严重程度遵循循序渐进的原则。

3.气道廓清方法的选择

气道廓清的方法很多，临床选择时应综合考虑患者气道廓清障碍的原因、患者配合度、接受教育和培训的能力、技术的有效性等多方面因素。必要时，还应根据临床疗效及患者病情变化及时调节气道廓清方案。

参考文献：

1. Egan's Fundamentals of Respiratory Care, 12^th.

2. Strickland S L , Rubin B K , Drescher G , et al. AARC Clinical Practice Guideline: Effectiveness of Pharmacologic Airway Clearance Therapies in Hospitalized Patients[J]. Respiratory Care, 2015, 60(7):2187-2193.

3. Ferguson A , Wright S . Innovative chest physiotherapy techniques (the MetaNeb System) in the intubated child with extensive burns[J]. Respiratory Medicine Case Reports, 2017, 22:232-234.

素材来源：邵逸夫医院RT团队