孕 35 周胎死宫内，产妇抢救，什么情况？（答案已公布）

现病史：患者女，41 岁，因「停经 35+3 周，腹痛 2 天，发现胎心消失 1 小时」入院。末次月经 2021-03-27，孕期未定期产检，共产检 3 次。

患者 2021-12-01 00:00 感上腹部不适，至医院就诊，行肝胆脾彩超、泌尿系彩超未见明显异常，考虑胃炎？，未予特殊治疗。

2021-12-01 06:00 上腹痛明显缓解

2021-12-01 20:00 感不规律腹部紧缩感，自觉胎动少，无阴道流血，未予重视。

2021-12-02 02:00 如厕时不慎跌倒，臀部着地

2021-12-02 06:00 阴道流血伴下腹痛，至我院急诊就诊，行彩超提示：妊娠终止，胎盘增厚不均，胎盘位于子宫后壁，厚度 70 mm，内回声欠均。

既往史：2020 年某医院行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术（具体不详），术后 4 月余发现妊娠。

孕产史：1-0-1-1。2005 年足月顺产一女婴，重约 3500 g。2010 年人流一次。

入院查体：T 36.8 ℃ P 99 次/分 R 18 次/分 BP 133/85 mmHg，体重 69 kg，身高 158m。

专科检查：宫高 26 cm，腹围 97 cm，估计胎儿大小 2800 g，胎方位 LOA 位，胎心未闻及，先露头，位置耻上，衔接浮，胎膜未破，可及不规则宫缩。

诊疗经过：

因阴道流血不多，感不规则腹痛，既往顺产一婴，予行阴道检查了解宫颈成熟度、骨盆情况及阴道出血情况。

阴道检查：骨盆正常，宫颈中位，长 1.0 cm，质中。

09:00 患者感持续性腹痛，阴道流血较前明显增多，色暗红。可及强直性宫缩，患者贫血貌，稍感烦躁、发冷。

血常规：Hb 71 g/L，PLT 50。DD：15.46 mg/L，PT：12.8 s，FBG：1.1 g/L。INR：1.12。肝肾功能：Cr148.9 umol/L。尿酸：540.3 umol/L。

该患者考虑什么诊断？后续应该作何处理？

之后会公布答案！

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答案公布：

考虑重度胎盘早剥，即行子宫下段剖宫产术终止妊娠。

术中情况：

见血性腹水，子宫如孕足月大小，子宫表面紫蓝色，全部卒中。破膜后见羊水酱油色，量约 400 mL。

于 10：19 以 LOA 位徒手助娩一死婴，无脐带绕颈，Apgar 评分 0'-0'，胎盘全部剥离，娩出完整，宫腔掏出积血块约 850 ml。术中总计出血 3200 mL。

仅专业人士可见

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胎盘早剥术中

术后诊断：

DIC、重型胎盘早剥、子宫卒中 、产后出血 、肾功能不全、子痫前期、死胎、疤痕子宫、妊娠合并贫血、妊娠合并血小板减少、G3P2 孕 35+3 周已产 LOA 位。

术后情况：

术中术后共计出血 3810 mL，共输悬浮少白细胞红细胞 19.5u、灭活冰冻血浆 1050 mL、新鲜血浆 800 mL，人凝血酶原复合物 1000 IU、纤维蛋白原 4 g 纠正贫血，血小板 10 u，冷沉淀 10 u 补充血容量。患者术后恢复可，术后 7 日出院。

胎盘早剥知多少？

一、病因

1、血管病变：重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变。

2、机械性因素：外伤、脐带过短受牵拉、羊膜腔穿刺时，刺破前壁胎盘附着处血管。

3、宫腔压力骤减：双胎分娩时，一胎娩出过快；羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快，宫腔压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位导致剥离。

4、长时间仰卧位：妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离。

5、其他：如高龄、吸烟、酗酒、吸毒，不良孕产史，孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤、子宫畸形等。

二、胎盘早剥类型

1、显性剥离；

2、隐性剥离；

3、混合性剥离。

三、临床症状与体征

1、主要表现：腹痛、阴道出血（阴道出血量与疼痛程度、剥离程度不一定符合。一般剥离面积若大于 50% 常生胎儿死亡，以隐性出血为主时，常常外出血量与休克的程度不成比例，出血多入羊膜腔，羊水可为血性。）

2、其他表现：1、子宫呈板状收缩；2、胎动减少或消失；3、胎心率减少或消失。（开始时可有剧烈的胎动，继之胎动可停止。）

四、胎盘早剥分级

0：分娩后回顾性产后诊断

I 度：外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，腹痛轻微或无腹痛。贫血不明显，腹部检查子宫软，大小与孕周相符，胎位清楚，胎心正常。常在分娩后检查胎盘发现母体面有血凝块及压迹。

Ⅱ度：胎盘剥离面 1/3 左右，常有突发持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘积血呈正比。无或少量阴道出血，贫血程度与阴道流血量不符。腹部检查子宫大于孕周，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积 1/2，可出现休克症状：恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降。休克程度多与母血丢失程度呈正比。腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇期不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。

Ⅲa：无凝血功能障碍，Ⅲb：有凝血功能障碍。

五、辅助检查

1、B 超：是检查胎盘早剥的主要影像学方法，但不是诊断胎盘早剥的敏感手段，准确率 25% 左右。胎盘附着于子宫后壁时阴性结果不能完全排除胎盘早剥，但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。

B 超表现：

1. 胎盘增厚改变：正常成熟胎盘厚度通常不超过 4.0 cm。胎盘早剥时，若存在积血，则超声上可表现为胎盘厚度 > 5.0 cm，并可向羊膜腔方向膨出（出血初期呈高回声或等回声；中晚期可表现为不均质回声，多以低回声或无回声或混合回声为主。）

2. 羊水改变：若出血进入羊膜腔，则羊膜腔透声变差，羊水内可见光点或团块（凝血块）浮动。

3. 胎儿改变：重症者胎儿多死亡，胎心、胎动消失。

胎盘早剥的 B 超图像

2、胎心监护：胎盘早剥可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波及胎心率缓慢等。

3、实验室检查：及时监测贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质。及时发现 DIC。

胎盘早剥的诊治思路

胎盘早剥的治疗流程图

胎盘早剥的并发症如何治疗？

1、产后出血：胎儿胎盘娩出后促子宫收缩，预防 DIC 的发生，采用各种手段控制出血；明确产后出血尽早使用氨甲环酸，抑制纤溶，首剂 1 g（给药时间＞ 10 分钟），后续 1 g 输注持续 8 小时。对于 FBG 减少者，联合氨甲环酸和 FBG，增强止血效力。

2、DIC：纠正凝血功能障碍，补充血容量和纤维蛋白原、冷沉淀等。MTP 大量输血方案：6U RBC：4U FFP : 1U PLT。

3、肾衰竭：血容量不足应及时补充血容量；尿量 <17 ml/h，在血容量已补足的基础上可给予呋塞米 20 mg～40 mg 静推。维持电解质及酸碱平衡。经处理后出现尿毒症，应及时行血液透析治疗。

文章来源：丁香园妇产频道

文章作者：胡焕然