手术成功，人却最终离世，一份失败的病例带来我们什么样的教训

临床上，我们时不时会遇到一些失败的病例，例如有些患者手术很成功，但是却在不久后离世，其中的经验教训需要我们及时总结和反思，在未来的工作中不断总结和提高。今天介绍的这个病例是一位网络上的同道给我提供的，我们一起分析探讨这个病例，觉得有很多地方值得反思。当然，由于相关资料是由这位同道提供的，笔者并没有经手，因此可能有一些片面的观点和看法，希望和同道一起切磋。

病史简介：

患者，男性，70 岁，主诉“右上腹痛5小时”入院（时间是20XX年5月19日），临床诊断为“消化道穿孔”，急诊进行腹腔镜手术，术中发现盆腔、左侧腹腔可见中等量混浊腹水，肝肾隐窝积聚大量脓苔及胆汁。以肠钳探查胃远端，探查十二指肠球部穿孔，约1X1cm大小，行腹腔镜下十二指肠穿孔修补术。

患者既往有高血压20余年，血压控制良好；平时吸烟40余年，10余根/天；饮酒40余年，每天白酒2-3两；平素身体素质尚可，可以搬运重物上下楼梯。

术后由于患者处于禁食状态，因为给予了胃肠外静脉高营养，具体是 “50%GS 200ml + 微量元素10ml+10%氯化钾40ml+10%氯化钠 50ml+脂肪乳250ml+鱼油脂肪乳100ml+丙氨酰谷氨酰胺10g ”，使用时间是5月19日～5月23日，其他还有如下：

* 去氨加压素12ug+ NS 100ml BID 5.19-5.24

* 复方甘草酸苷 100ml+5%GS 250ml QD 5.19-5.25

* 5%GNS 500ml +10% KCL 15ml QD  5.22-5.26

* 脂肪乳氨基酸针 1000ml QD 5.19-5.23 

* 酮咯酸氨丁三醇 60mg BID 5.19-5.24

* 兰索拉唑+ NS 100ml BID 5.19-5.24

* 帕瑞昔布 40mg BID 5.19-5.23

* 头孢噻肟针2.0+NS100ml BID 5.19-5.20   

* 莫西沙星针 0.4g QD  5.19-5.24

* 吗啉硝唑 0.5 BID 5.19-5.24

 患者在5月25日出现发热（体温38.2度），呼吸困难，端坐位；5月26日病情恶化后转入ICU进一步治疗。

患者入院时的肺部CT报告两下肺胸膜下少许网格影：

转入ICU后的CT结果：

入院第一周的实验室变化

转入ICU后，关于患者呼吸困难的原因进行了讨论，具体过程不太清楚，但是诊断是：1.特发性肺纤维化急性加重 I型呼衰；2.耶氏肺孢子菌感染；3肺栓塞。

相关病原学检查实验结果如下：

* 血GM（5.27）：1.35，（6.4）1.27

* G试验（5.27/6.1）：阴性

* TORCH（5.27）：巨细胞病毒IgG+/风疹病毒IgG+/单纯疱疹病毒1型IgG+；

* 呼吸道病原体IgM抗体（5.27）：阴性

* 痰NGS（5.28）：HSV1、念珠菌、放线菌、流感嗜血杆菌

* 痰结核杆菌DNA+巨细胞病毒DNA：阴性

* 气管镜灌洗培养（6月4日）；阴性

* 痰培养（5月27日/5月31日/6月5日）：白念珠菌中量

* 洁尿培养（2020-6-15）：肺炎克雷伯菌，ESBL阴性，药敏显示仅替加环素和多粘菌素和头孢他定/阿维巴坦敏感；

* 血培养（2020-6-8）；阴性；

其他实验室检查如下：

* 甲状腺功能：正常；

* 自身抗体+血管炎抗体：阴性；

* 细胞免疫（5.27）：正常；

* IgE：260kIU/L；

* 细胞因子（5-28/5.29）：阴性

* 内毒素测定（5.28/5.29）：阴性

* 免疫五项（5.29）：正常

* T-spot：阴性

转入ICU后第二天做的心超和下肢深静脉超声结果：

* 左心房扩大

* 轻度二、三尖瓣反流（EF0.65）

* 双下肢小腿肌间静脉血栓形成，但深静脉血流通畅

根据以上的结果，治疗方案如下：

1. 针对怀疑耶氏肺孢子菌感染和后期GM增高怀疑曲菌感染，给予了：
2. 
   

* SMZ 3片 5.27-5.29

* 伏立康唑针 200mg+NS100ml  Q12 H 5.27-5.31/口服片剂 200mg BID 5.31-6.8

2.针对怀疑肺栓塞，给予了：

* 低分子肝素 4100U 皮下 Q12H 5.27-6.4；4100UQD6.5-6.7；2050IU QN 6.8-6.17

3.针对特发性肺纤维化急性加重，给予了：

* 甲强龙针 40mg QD 5.27-5.31/6.3-6.8；甲强龙片 20mg QD 6.9-6.12/16mg 6.13-6.18/8mg 6.19

4.其他治疗包括：

* 头孢哌酮舒巴坦 2g+NS 50ml Q8H 5.27-5.29

* 更昔洛韦 250mg+ NS 250ml Q12H  5.27-5.31

* 哌拉西林他唑巴坦 4.5+NS 50ml Q8H 5.31-6.8

* 胸腺法新 1.6mg QD 6.5-6.12

入院后体温单变化情况如下：

转入ICU后的化验结果：

转入ICU后做的床边胸片：

经过以上治疗，患者的情况仍然恶化，最后于6月20日病死，离手术时间仅仅一个月。那么不知道大家怎么分析，问题出在哪里呢？