腰椎间孔穿刺技巧

解剖基础

椎间孔是由“四壁两口”组成的骨性纤维通道，其中上壁为上位椎弓根的下缘；下壁为下位椎弓根的上缘；前壁从上向下依次为上位椎体的后下部，椎间盘和下位椎体的前上部。前壁上部为上位椎体后缘，前壁中部为椎间盘的后缘，前壁下部为下位椎体的后缘；后壁是关节突关节的关节囊及覆盖关节突关节前方的黄韧带。内口朝向侧隐窝，外口朝向脊柱的外侧面。

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椎间孔的组织结构

椎间孔实际是一个骨性纤维管道，生理条件下，该管道处于封闭状态。封闭的椎间孔有多种成分。

● 脊神经（腹侧根和背侧根并入神经根袖）

● 硬膜根袖，与椎间孔远端脊神经的神经外膜相延续。

● 淋巴管

● 节段动脉的脊柱分支。进入椎间孔后分成3支，分别供应腰椎后弓、神经、椎管内组织以及椎体后部的血供。

● 椎内和椎外静脉丛之间的交通静脉

● 2～4支脊膜返神经（窦椎神经）

● 包绕上述组织的脂肪组织

腰神经通道

腰神经通道是指神经根从离开硬膜囊至椎间管外口所经过的一条骨纤维性管道，可分为神经根管和椎间管两段。该管道任何部位的病变，均可刺激压迫神经根，继而引起腰腿痛。

（1）神经根管：从神经根的硬膜囊穿出点至椎间管内口。该通道有几处狭窄：

①盘黄间隙，位于椎间盘与黄韧带之间；

②上关节突旁沟，是上关节突内缘的浅沟；

③侧隐窝；

④椎弓根下沟，位于椎弓根内下缘与椎间盘之间

（2）椎间管：腰椎间管的前壁为椎体及椎间盘，后壁为上关节突和黄韧带，上、下壁为相邻椎骨的椎弓根。腰神经根由内上斜向外下通过椎间管。椎间管上部宽，位于椎体和关节突关节之间，有神经根通过；下部窄，位于椎间盘与上关节突根部之间。

机制

椎间盘突出直接压迫神经根袖，神经根被顶起神经根无菌性炎症。神经根阻滞术可直接将药物作用于硬膜和神经根,阻断疼痛的传导通路及其恶性循环,解除病变部位的肌肉、血管痉挛,促进局部血液循环,促进炎症物质的吸收,排泄,起到消除炎症解除疼痛的作用。

操作方法

腰4/5、腰5/骶1具有不同操作方法。

腰4/5：病人取腹部垫枕俯卧位,以L4棘突为标记点，画一横轴的平行线，在平行线上距棘突旁开8cm左右为穿刺点。常规消毒铺巾，于穿刺点局麻，穿刺针向内倾斜45度并与划线一致进行穿刺，直至针尖触及骨质，可能为上下关节骨面，调整穿刺针角度，使针尖划过骨面，C臂验证即说明针尖进入椎间孔，当针头刺及神经时,病人通常感疼痛加重或出现放射痛。透视确定针尖是否在椎间孔水平。回抽无血及脑脊液。

L5/S1椎间孔神经阻滞体位同上，在腰部平面上向患侧与腰椎横轴呈15度画一直线，在画线上距L5棘突标记点8cm左右为穿刺点，进针方向为画线上直对L5棘突。注射完毕后观察5min，患者无脊髓麻醉征象。

操作技巧

极外侧型腰椎间盘突出症容易误诊。所以应充分认识此类腰椎间盘突出症。其临床特点由于神经根直接受到卡压, 使下肢疼痛剧烈, 而腰背部症状较轻微,好发于L4/5,L3/4椎间隙,多表现为出口神经节段受损的症状和体征。