关于围术期补液的几个小问题，看完再说会不会

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背景介绍

『围术期补液』是麻醉术中维持的重要一环，适当的、个体化的补液可以维持或恢复患者组织液和电解质的稳态，保证血容量充足、组织氧供平衡，改善患者的围术期结局。

对于不同的患者、不同的手术，围术期补液应该补多少？选用晶体液还是胶体液更合适？何种输注方式更适合当前的患者？下面就浅谈一下围术期补液相关的小知识。

围术期补液量的计算

『围术期补液量』主要包括补充正常丢失（生理维持量）、术前液体丢失量和术中液体丢失量。

(1) 正常丢失量：尿液、胃肠道分泌物、汗液、皮肤及肺的不显性失水等。计算方法见表1。

表1 生理需要量计算

(2) 术前液体丢失量：患者术前常规禁饮禁食、出血、呕吐、利尿和腹泻等引起的失水。

禁饮禁食的丢失量与禁食时间成正比，可通过生理需要量×禁食时间计算。实际上，由于肾的重吸收作用，丢失量比计算的要少。

最近有指南提出，允许择期手术患者在术前2h口服适量液体（包括但不限于水、无果肉果汁、碳酸饮料、富含碳水化合物的营养饮料、清茶和黑咖啡）。因为有研究表明，术前2-4h引用适量液体与通宵禁食相比，并不增加误吸风险。

禁食时身体也会不断产生唾液及胃分泌物，因此在8小时的“禁食”期间，胃内大约会产生500至1250毫升液体。允许择期手术患者在手术前2小时口服适量液体能提高患者的舒适度、减少口渴和饥饿。

(3) 术中液体丢失量：失血及其他液体丢失。

术中失血量的估算最常用的是吸引瓶内的失血量+纱布及纱垫的吸血量。一块完全浸湿的纱布（4×4cm）含血量大约是10ml，一块完全浸湿的纱垫含血量大约是100~150ml。也可计算纱布和纱垫使用前后的差值。

手术中除了失血，还有液体的蒸发及再分布。蒸发主要与手术创面和暴露时间有关。创伤、炎症或感染部位可使大量体液蓄积到组织间隙，导致液体再分布。

晶体液 OR 胶体液

『晶体液』是含有或不含葡萄糖的电解质（盐）溶液，『胶体液』是含有大分子物质的溶液，例如蛋白质或多聚糖。

对于常规的外科手术患者，使用晶体液还是胶体液『尚存在争论』。有人认为胶体液可以维持血浆渗透压，在恢复血容量和心输出量方面更有效；也有人认为补充适当的晶体液，也可产生胶体液同样的效果。

一般来说，围术期液体的维持一般选用等渗、平衡盐溶液。对于失血性或脓毒性休克、烧伤、颅脑损伤（需维持颅内灌注压）、血浆置换、肝切除术的患者，应『首选晶体液』。早期使用晶体复苏后，再选择是否补充胶体液。

严重的血管内容量丢失（如失血性休克），输血前可先使用胶体液维持血容量、严重的低白蛋白血症，或大量蛋白的丢失可『输注胶体液』。

液体输注方式的选择

（1) 限制性补液与开放性补液

『限制性补液』的目的是避免机体容量过负荷，一般定义为手术开始第一个小时按7ml/kg进行补液，以5ml/kg∙h的剂量维持。『开放性补液』定义为麻醉诱导期以10ml/kg进行补液，术中以8ml/kg∙h的剂量维持。

有研究表明，开放性补液能够保证机体『有效循环血量』，降低患者『应激反应』，减少术后恶心呕吐、头晕等的发生。但补液过多时也会引起一系列循环、呼吸系统并发症。

近些年随着微创手术的广泛开展，术中创面、出血减少，术中液体丢失量也随之减少。有指南提倡术中进行限制性补液，避免患者术后液体潴留。

有研究表明，在腹部手术患者中，限制性补液与开放性补液相比，术后恢复更快、住院时间缩短、术后并发症的发生减少。

但过度限制性补液（术中补液量≤900ml）会导致『术后急性肾损伤』的发生率增加。现在提出对于液体丢失较多的手术，例如腹部大手术围手术期应保持充足的有效循环血量，预防术后急性肾损伤的发生。

（2）个体化目标导向液体治疗

『个体化目标导向液体治疗』是指通过实时监测组织灌注和（或）血流动力学指标（例如心排量、每搏量等），采取个体化的容量治疗，避免潜在的血容量不足或过量。

围术期的常规监测，例如血压监测，并不能准确的反应机体血容量。因此提出术中监测心脏每博量（SV）等指标来进行目标导向液体治疗，维持术中平均动脉压大于65mmHg及心指数大于2.5 l∙min/m2。

目标导向液体治疗可以维持患者『循环稳定』和『脏器灌注』，预防术后容量过负荷，减少术后低血压、并发症的发生及降低死亡率。

但目标导向液体治疗的手段多为『有创操作』，且一些指标易受到其他因素的干扰，影响其准确性。目前最佳的目标导向液体治疗方案与血流动力学指标仍『有待确定』。

总 结

围术期的液体管理是我们不可忽视的重要一环。有证据表明，优化术中液体管理有助于降低大手术患者死亡率。在做好术中液体管理的同时，『术前及术后』的管理也很重要。

术前的病史及相关的检查，可以帮我们发现失水量较多、围术期易出现血容量失衡的患者，术前即可尽量纠正。术后患者应及早利用口服进行补液。

参考文献

[1] 王天龙, 刘进, 熊利泽[译]. 摩根麻醉学第六版.

[2] 孙佳晗, 徐毅, 罗艳. 不同液体治疗方案对腹部大手术患者急性肾损伤发生率影响的研究进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2022, 43(2):5.