带硅胶层即穿型人工血管内瘘早期穿刺的操作流程

带硅胶层即穿型人工血管动静脉内瘘建立后2周内的穿刺可称为早期穿刺。

在该阶段，手术带来的创伤改变尚未修复，而且带硅胶层人工血管血管壁的结构不同于普通人工血管，所以该类人工血管的早期穿刺有别于普通人工血管，有必要建立一定的流程，以最大程度地提高穿刺成功率、降低穿刺并发症发生率。

而且，出于安全起见，我们认为在4周以内均可参照早期穿刺的方法进行透析穿刺。

以下为邵逸夫医院血透中心带硅胶层即穿型人造血管早期穿刺的操作流程，需要说明的是，这是一套在现有经验上制定的试用流程，仍需在实践中不断改进。

一、穿刺的风险和难点

1. 感染：

术后早期人工血管皮下隧道组织存在创伤，对感染的抵抗力较弱，而且隧道内存在积血积液，易成为病原体滋生的基础。

人工血管与皮下组织尚未产生粘连性愈合，一旦感染容易出现蔓延。

另外，手术切口也尚未愈合，仍存在切口感染风险。人工血管感染治疗十分困难，常需切除人工血管，后果严重，需慎之又慎。

2. 穿刺点出血：

虽然带硅胶层即穿型人工血管穿刺后的止血要易于普通人工血管，但并非完全不出血，而且术后早期人工血管与皮下组织尚未产生粘连性愈合，压迫不当时仍可能造成出血而形成淤青或皮下血肿。

3. 疼痛：

手术创伤、肢端血供减少等均可导致疼痛，血管穿刺的疼痛可与以上疼痛叠加从而加重症状。

穿刺前需详细评估，妥善选择穿刺点，必要时采取镇痛措施。

4. 穿刺对带硅胶层人工血管的损伤：

带硅胶层人工血管的管壁结构较为特殊，为聚四氟乙烯-硅胶-聚四氟乙烯三层结构，穿刺不当时可造成三层结构分离而出现夹层，或者血管壁结构缺失而出现假性血管瘤，或者人工血管壁毛糙、纤维蛋白集聚而出现假内膜增生。

带硅胶层人工血管的结构

5.穿刺手感与普通人工血管存在差别：

带硅胶层人工血管管壁比普通人工血管厚，硅胶层较坚韧，穿刺时阻力较普通人工血管大。

另外，由于硅胶层的弹性挤压作用，针体与血管壁的摩擦力较大，导致针尖进入血管腔时的落空感不如普通人工血管明显，针尖进入管腔后继续向前送针时也会感觉比较艰涩，因此不能以普通人工血管的穿刺手感来判断是否进入管腔。

二、早期穿刺的原则：

严格无菌操作，做好针眼、创口护理，降低感染风险。

选择合理的穿刺方式和穿刺部位。

提高穿刺的一次成功率，重视针尖管控，最大程度减少血管夹层、出血、假性血管瘤等并发症的发生率。

正确拔针止血，降低血肿风险。

重视疼痛管理。

三、穿刺方式和穿刺点的选择

1.穿刺方式

目前推荐采用绳梯法进行穿刺，避免区域穿刺。

应充分利用可穿刺部位，除”U”形袢的转角部位和吻合口附近的部位，其余人工血管较直、较浅的部位均应考虑作为绳梯穿刺的部位，以最大限度地、均匀地稀释穿刺点密度，减少人工血管壁缺损的风险和程度。

2.穿刺点选择

一般而言，穿刺点应距离动、静脉吻合口＞3cm，动、静脉穿刺点间距应＞5cm。

按绳梯穿刺的要求，本次穿刺点应距离上一次穿刺点1cm左右，但考虑到术后早期人工血管某些局部可能会出现淤青、红肿、疼痛，穿刺时需要尽可能避开这些部位，所以此时也不必拘泥于1cm的限制。

四、准备

1.操作人员做好自身准备：

佩戴口罩、帽子、护目镜或防护面罩、操作衣，进行清洁洗手

2.用物准备

（1）内瘘穿刺针：一次性血透锐性钢针或血透留置针

（2）一次性无菌内瘘护理包：一次性无菌盘、无菌防水治疗巾2张、无菌手套2副、无菌棉球/纱布，无菌敷贴（6cm*7cm或者更大面积）2张

（3）消毒液：碘伏或2%葡萄糖酸洗必泰等

（4）其他：听诊器、乳胶手套、20ml注射器（必要时）

五、穿刺流程

1.穿刺前评估：

（1）了解人工血管内瘘手术情况，明确血管走行和血流方向。

可通过查阅手术记录、直接与医生交流、超声检查等方式进行了解。

超声检查一般需在人工血管建立后数日、待人工血管壁内空气排出后方可进行，否则超声将因为无法穿透人工血管壁而无法显影。

对于血流方向也可通过阻断血流后触诊搏动的方法进行确定。

了解前一次穿刺的部位及其情况。

（2）核对患者身份、透析医嘱、过敏史等治疗信息，评估患者合作程度、出血倾向，测量体温血压等，解释以取得患者配合。

（2）安置患者体位。内瘘肢体伸直、适度外展，摆放稳妥，充分暴露穿刺点，避免肢体受衣物等卡压。

（3）内瘘血管的问诊和物理检查

问诊和物理检查是每次内瘘穿刺前必须进行的评估项目，物理检查又包括视诊、触诊、听诊。评估的目的是确认内瘘通畅性，检出并发症（尤其是感染和窃血综合征），寻找合适的穿刺部位。

a) 问诊：询问患者内瘘侧肢体有无疼痛、肿胀、发冷、麻木、瘙痒等不适。如有疼痛，需进一步评估疼痛的部位、性质和程度。询问患者之前穿刺和止血的情况。

b) 视诊：观察人工血管在体表显露的走行，内瘘侧肢体肿胀情况，皮肤有无皮疹、发红、瘀斑，局部有无隆起，手术切口有无红肿、渗血、渗液等。

c) 触诊：触诊皮温、皮肤张力，触诊血管的走行、深浅、质地、搏动和震颤，注意有无触痛、压痛、感觉异常等。

d) 听诊：消毒听诊器的听诊头，沿血管走行听诊血管杂音。听诊后再次消毒听诊头。

2．穿刺方法（血透锐性钢针）

（1）穿刺者进行卫生手消毒，在患者被穿刺侧肢体下方铺无菌防水治疗巾。

（2）清洁消毒。用碘伏或2%葡萄糖酸洗必泰的棉球或纱布，采用揉搓摩擦的方式对即穿型人造血管内瘘的皮肤进行消毒，消毒2遍，消毒面积以人工血管走行区域为中心、不少于手臂面积的2/3，待干。

（3）再次卫生手消毒，戴无菌手套，铺无菌防水治疗巾。

（5）再次消毒穿刺部位皮肤。用碘伏或2%葡萄糖酸洗必泰消毒穿刺点，以穿刺点为中心，由内至外螺旋式消毒，直径＞10cm。待干，达到消毒时间。

（6）血管穿刺。

a).穿刺前不建议采用使血管充盈的手段（如扎止血带）。

b).穿刺时皮肤和血管的固定方法：可采用三点固定法或L型固定法。

三点法固定

L形固定法

c) 穿刺方位和角度：必须在人工血管的正上方进针，沿着血管走行进行穿刺。对于一般深度的人工血管，建议穿刺针与皮肤呈30°~45°左右进针。

不宜角度过小，否则针体在人工血管壁内行进的距离过长，切割面将增大，造成人工血管壁破损的风险增高，而且针体滑入三层结构的间隙的机会也会增加，夹层发生的风险也相应增高。

当然，也不宜角度过大，否则损伤血管后壁机会增加，损伤后壁也有出现后壁血肿和后壁夹层的机会。

d) 判断针尖进入管腔：为了减少夹层和管壁破损风险，精准地判断针尖进入血管腔非常重要。而带硅胶层人工血管穿5刺时突破感较不明显，对针尖进入血管腔的判断有一定困难。

可以通过挤压穿刺针观察有无回血、注射器回抽血液等方式判断穿刺针是否在血管腔内，如果回血不畅或无回血，除了针尖还在周围组织内的可能性外，另一种可能性就是针尖尚在血管壁内，此时不能轻易压低角度送针，以免针尖过多切割血管壁或在三层结构的间隙内行进。

当人工血管度过术后超声观察困难期后，也可借助超声判断针尖位置。

e).管腔内送针：当判断针尖进入管腔后，适当压低针尾以减少针与血管的角度，再向前送针，使针体在血管腔内有足够的长度以防止针尖滑出。

F）其他：当穿刺局部水肿较明显时，可用指压法持续按压局部以排挤水肿，使该部位皮肤逐步凹陷，如此可减少皮肤表面与人工血管之间的距离，使血管易被触及。穿刺困难者可通过超声引导下穿刺。

（7）固定穿刺针

使用U形或者交叉固定+ U形的方法固定妥善穿刺针。胶带粘贴连接管的方法采用高举平台法，即Ω形的粘贴，以增加管壁的粘贴面积。

U形固定

交叉固定+ U形固定

高举平台法

六、拔针止血

1.拔针前，卫生手消毒，消毒听诊器听诊头，听诊血管杂音，注意杂音范围和强度，与透析前进行对比。测量血压，关注血压的变化。

2.消毒穿刺点及周围皮肤＞10cm，消毒2遍。

3.戴无菌手套，使用与穿刺时相同的角度拔出穿刺针，待针尖完全拔出时迅速用无菌纱布或棉球按压止血，可采用两指按压法（一手指按压血管针眼，另一手指按压皮肤针眼），注意按压力度，以不出血、无血肿同时内瘘震颤杂音存在为度，当血压偏低、杂音较弱时，更应该控制按压力度。

建议一般按压时间≥20min，具体按压时间可因人、因血管而异。建议由同一穿刺者或者经验丰富的护士进行拔针操作。不应让患者或家属代为按压。

4.在按压过程中，避免内瘘侧肢体的移位。

5.止血妥当后，再次消毒穿刺点及周围皮肤＞10cm，贴无菌敷贴（6cm*7cm或者更大面积）。

术后两周内建议敷贴覆盖穿刺点直至下次透析穿刺时，在此期间如果穿刺部位污染、打湿，则应立即消毒并更换敷贴。

6. 弹力绷带略微加压固定，再次听诊内瘘血管杂音，确认加压力度。一般再加压1-2小时后拆除，再次听诊杂音。

七、其他事项

1.拔针止血妥当后，可考虑影像记录本次穿刺部位及其情况，以作为下一次透析穿刺的参考。

2.术后2周内，保持内瘘区域清洁干燥，避免碰水，切口每2-3天由医护人员进行换药；待手术切口完全愈合后，每次穿刺前患者使用肥皂和流动水清洗内瘘侧肢体。

3.即穿型人工血管早期穿刺时，疼痛可能较明显，可考虑局部使用麻药，比如在透析前1小时局部涂抹利多卡因乳膏或口服止痛药。

使用利多卡因乳膏时，应注意在穿刺前要将其彻底去除，以免影响清洁消毒的效力。

4.即穿型人工血管内瘘的常规护理宣教可参照普通人工血管。

附图一、穿刺流程图

附图二、拔针止血流程