病例（四十二期）颈内TCC(带隧道带涤纶套中心静脉导管)更换TCC流程（新手入门）

微信公众号： “陈医生谈肾内”

作者：科普chen医生

女性，53岁

主诉：维持性血透4年余，导管抽吸不畅1月。

原发病：2型糖尿病肾病

血管通路史：4年余前右颈内TCC置管术使用至今（当时评估上肢血管细，未造瘘），近1月导管流量欠佳，反复多次尿激酶溶栓不佳

诊疗计划：长期管更换长期管，同时从通路长期预期考虑，进一步评估左上肢血管，看是否有机会可以做瘘。

术前物品准备：

500ml生理盐水、纱布、利多卡因、肝素钠*1支、碘克沙醇造影剂*1、5ml 10ml 20ml注射器各一个、皮针、3-0缝合线、弹力绷带、中单*2个、缝合包*1个（皮镊、组织镊、弯钳、直钳、剪刀，持针器）、长期导管包（扩皮器、带cuff双腔导管、隧道针、撕脱鞘、手术刀）、0.035超滑导丝、5F血管鞘

术前体表导管如下：

术前颈内血管彩超如下：

（右上方的是颈内，越来越细，后面的看不清）

DSA术前拍片原导管尖端位置如下：

（原导管尖端位置过浅，位于上腔静脉，不过这也用了快5年）

先原导管出口上方切口，分离出原来导管，用弯钳挑出来，尝试向外略拔出顺畅，判断导管体内无黏连，直镊夹闭导管后，远端剪断，（断端最后分离卡夫后拔除）一边弯钳提夹导管口，另一边助手直钳夹毕导管，从断端送入0.035导丝后松开直钳

（两把钳子固定方法）类似于于如下这张图片，应该一目了然

调整0.035超滑导丝尖端至下腔静脉，拔出原导管，注意固定导丝

沿导丝送入5F血管鞘，回抽顺利后，使用10ml注射器通过血管鞘造影，观察有无纤维蛋白鞘（去除导管后仍显示完整管腔）和血栓（充盈缺损，白色的），同时明确心房底位置

顺利置入血管鞘后选择长期管长度，（避免有些病人打开套盘后，中心闭塞，导丝进不去浪费导管）一般选择5或6的鞘，（如果需扩张中心，选择11的鞘）根据导管尖端位置，重新预设皮下隧道，于标记好的导管出口处皮肤做一长约2cm纵行切口，用隧道针将长期导管的末端从皮肤出口引出至导丝处。

 中心有病变病人，需保持0.35导丝一直都在，保留导丝拔出撕脱鞘芯会有出血，注意钳子夹撕脱鞘管，导管静脉尖端顺0.035导丝进入撕脱鞘内，导丝尾端从长期导静脉端出来。

这是最后换管后的图片如下：

SOP推荐导管尖端理想位置：

右心房上部1/3

换管后上机血流量轻松240ml/min

看下面这张图，颈部血管解剖和肋间定位都了解吗？

颈部血管及胸部相关解剖如下

希望对通路新人有所帮助。