指南如是说：2022 SCAI指南解读及美国PFO封堵指南的变迁和意义

作者：西安交通大学第一附属医院 张玉顺教授

卵圆孔未闭（PFO）与反常栓塞的关系最早由德国病理学家Cohnheimt于1887年发现并提出， 早期依靠主要依靠尸检，80年代以来心脏超声可以直接在PFO处发现有骑跨血栓。临床上找到血栓的概率极低，因此，PFO与不明原因卒中的因果关系主要靠推测。

1992年Bridges等首先开始介入关闭PFO预防再发卒中。迄今为止，共有6个比较封堵PFO+药物与单纯药物预防卒中复发的RCT研究。早期（2012~2013年）发表于《N Engl J Med》杂志上的3个RCT研究（CLOSURE I、PC和RESPECT），并未发现封堵PFO优于药物治疗。2017年和2018年，《N Engl J Med》和《JACC》杂志上刊登了4个RCT研究（CLOSE、REDUCE、RESPECT远期和DEFENSE），均给出了阳性结果。 

在2017~2018年，世界多国诸如加拿大、德国、法国、欧盟等的神经病学学会和/或心血管病学会相继更新了有关PFO治疗的专家共识或指南。但人们期盼的美国共识/指南在2018年并未更新。

2019年美国心血管造影与介入学会(SCAI)就PFO封堵术用于反常栓塞性卒中二级预防出版了专家共识声明，这个声明被美国神经病学学会（AAN）认可，可以作为神经科医师的培训工具。

2020年AAN在2016 AAN关于卒中和卵圆孔未闭患者的实践报告基础上进行了新的更新。建议某些隐源性缺血性卒中患者采用PFO封堵术，以防止复发事件。得到了美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA），美国心血管造影和介入学会（SCAI）以及欧洲神经病学学会（EAN）的认可。

2021年美国AHA和ASA缺血性卒中二级预防指南发布，这是继2014年后，时隔7年的再次更新，发表在在2021年5月24日《Stroke》杂志。在PFO板块，提出了新的建议。

2022年5月，SCAI发布了卵圆孔未闭的管理指南。新的指南中主要建议涉及了PFO封堵术预防复发性PFO相关卒中的患者选择，以及PFO闭合术可能在预防其他结果如偏头痛和抑郁症中发挥作用的情况。 

纵观美国指南连续更新，对我国神经内科和心血管内科等正确认识和处理PFO相关卒中意义重大。

一、“PFO相关卒中”已取代一些不明原因卒中

虽然许多原因可引起缺血性卒中，但临床上有相当多的卒中经过全面的评估仍找不到原因。在1989年提出了原因不明梗塞或卒中的概念。世界上，缺血性卒中经历了不同时期的分类，如TOAST、CCS、ASCO表型、ASCOD表型等，但始终都有不明原因卒中这一类别。研究发现，不明原因卒中几乎近一半都有PFO，特别是随着6个RCT研究的发表，美国FDA已批准两种封堵器用于关闭PFO预防卒中复发。

在2020年，《JAMANeurology》杂志刊文（Proposal for Updated Nomenclature and Classification of Potential Causative Mechanism in Patent Foramen Ovale–Associated Stroke），提出了PFO相关卒中的概念。认为有一部分不明原因卒中已发现于PFO相关，通过封堵PFO可以预防卒中复发，就不应再归于不明原因卒中。这样有利于对这类卒中的防治。但这一概念并未在2021年AHA/ASA指南引用，该指南仍用的是不明原因卒中的概念。而2022SCAI明确应用PFO相关卒中取代了不明原因脑卒中，这标志对PFO与不明原因卒中关系的肯定。2021年在征求国内专家的建议后，中国学者最后应用了卵圆孔未闭相关卒中这一概念，将指南名定为：《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》。目前，认为PFO相关卒中占18~60岁中青年缺血性卒中的10%。

图：缺血性卒中分型与PFO研究时间表

二、诊治PFO相关卒中强调MDT，应与患者共同决策

在2019年SCAI神经科医师培训指南就建议，PFO封堵用于脑卒中二级预防时，应建立多学科团队，建立由神经内科和心内科共同决策、以患者为中心的管理理念。

在2020ANN、2021AHA/ASA和2022SCAI指南，虽然对于PFO封堵或药物治疗的推荐级别由差异，但均强烈（1类）推荐：建立由神经内科、心内科和影像科等组成的MDT团队，进行彻底的卒中评估，以排除其他原因导致的卒中，判断是否为PFO相关卒中。强调心/脑团队应和患者共同决策，是否PFO封堵或药物治疗。

三、对于封堵预防PFO相关卒中，推荐力度越来越强

四、高危PFO解剖结构已不是封堵的必备条件

不同的研究，PFO高危解剖特征不同，一般将PFO合并ASA、PFO直径大或分流量大（如静息有右向左分流）等认为是高危PFO。尽管不同RCT研究中（如REDUCE、RESPECT），是否有无高危PFO结构其结果不一致，但以前的共识或指南均强调，封堵高危PFO获益最大。

如2021AHA/ASA指南，经导管器械封堵PFO+长期抗血小板治疗相较单纯抗血小板治疗，对于PFO具有高危解剖特征时，更为合理。推荐等级为2a级（中等强度）；而PFO不具有高危解剖特征时，对患者的受益情况评估仍有带完善。推荐等级为2b级（弱推荐）。而2022SCAI指南，对于18~60岁PFO相关卒中，推荐封堵PFO已不考虑PFO解剖结构，也就是低危解剖结构的PFO亦能获益，其主要依据来源于REDUCE研究。确实，在临床上判断高危PFO影响因素多，文献报道，有些临床判断“低危PFO”，球囊测量PFO直径10mm以上。

另一方面，2022SCAI指南对于高危PFO亦很重视，推荐PFO封堵，优于单独抗血小板板治疗, 级别为强推荐，证据为中度，与18~60岁PFO相关卒中相同。

五、将RoPE评分提升到新的高度

RoPE评分用于判断PFO与卒中的因果关系。2022SCAI指南指出，临床获益应重视Rope评分，封堵PFO获益多。并将RoPE评分≥7时，推荐PFO封堵，优于单独抗血小板板治疗, 级别为强推荐，证据为中度，与18~60岁PFO相关卒中相同

六、缺血性卒中病史的房颤患者，不常规封堵PFO

对于缺血性卒中合并有心房纤颤及PFO的患者，很难判断其准确病因，但根据发生率来判断，一般认为卒中与房颤有关。因此，2020ANN指南，对于确定有其他卒中原因高风险的患者，临床医生不应常规建议行PFO封堵术（B级）。2022SACI指南也建议不常规封堵PFO。

七、PFO封堵与抗凝

既往指南均论述PFO封堵+抗血小板药与单独抗血小板治疗的比较，很少涉及与抗凝药的比较。类似亦缺少RCT研究。2022SCAI指南，明确提出了对于PFO相关卒中，PFO封堵+抗血小板治疗和抗凝药物相比较的观点，对于①18~60岁，无其他无其他抗凝治疗指征；②60岁及以上，无其他抗凝治疗指征；③高风险解剖结构；④RoPE评分≥7的PFO相关卒中，建议PFO封堵+抗板，优于长期抗凝。为条件性推荐，其证据级别很低。

八、高凝状态

对于既往you2PFO相关卒中，合并合并易栓症或需要长期抗凝伴DVT病史，2022SCAI指南建议，PFO封堵+长期抗凝，优于单独抗凝。而对于PFO相关卒中，接受了抗血小板治疗而非抗凝治疗的易栓症患者，推荐PFO封堵，优于单独抗血小板治疗。均为条件性推荐，其证据级别很低。

九、其他

2022SCAI指南亦对60岁及以上PFO相关卒中、斜卧-呼吸直立缺氧综合征（POS）及合并全身栓塞且排除其他栓塞病因，建议封堵PFO，为由条件性推荐。但对于既往无PFO相关卒中的易栓症、合并ASA和TIA，不推荐封堵PFO。而对于既往无PFO相关卒中的偏头痛和减压病，推荐不常规使用PFO封堵。但是专家组承认PFO和偏头痛之间存在一个持续的信号，并支持进行更多的研究以确认PFO封堵对这些患者带来的利弊。