关于肾衰竭诊断、依据与鉴别诊断

NKD：3个月内 GFR ≥60 ml / min /1.73㎡, Scr 正常稳定，无结构改变。

AKI：7天内 Scr 增加50%，或48h内增加0.3 mg/dl (26.5umolL )，或少尿，或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或持续6h尿量＜0.5ml/kg/h。

AKD：AKI ，或3个月内 GFR <60 ml / min /1.73㎡ ，或 GFR ≥35%，或 SCr 增加＞50%，肾脏结构损伤＜3月。（AKD包括AKI）

CKD：GFR <60 ml / min /1.73㎡，持续至少3个月，肾结构损伤超3个月。

一般的肾衰竭，以慢性肾衰竭常见，其表现往往有如下情况：1.关于病史，慢性肾脏病指各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月，包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常）或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率下降；或不明原因的 CFR 下降（<60ml/ min )≥3个月。从病史看持续时间≥3个月的肾脏病，仍不恢复可认为是慢性的。2.超声，慢性肾脏病往往是肾脏萎缩、皮质超薄、皮髓质分界不清；3.临床化验：支持慢性肾脏病的依据往往是贫血、低钙、高磷、高PTH；4.肾脏病理是最为直接的证据：支持慢性化的依据是小球硬化数占比多、纤维性新月体、肾小管萎缩、间质纤维化，而不是急性炎症细胞浸润、细胞型新月体、肾小管坏死。

关于急性肾损伤（我们多数情况下称AKI，严格来讲AKD更准确），它的原因无外乎：①肾前性，多有容量不足引起；②肾性，包括肾毒性药物应用、间质性肾炎、急性肾小管坏死等；③肾后性，多有梗阻因素。此种情况，肾脏结构一般没有改变，肾脏大小一般正常或者偏大，皮髓质分界往往比较清楚，实质回声一般正常，但也有回声增强的。诊断关键是看病因与病史。

对于病史不明确的，如果有肾脏萎缩，皮质变薄，存在贫血、低钙高磷、高PTH的患者，下慢性肾衰竭一般没有问题。

对于病史不明确，超声也没有肾脏萎缩，也没有贫血，没有低钙高磷，没有高PTH，也没有急性肾损伤典型支持依据的，可以考虑下慢性肾衰竭诊断（也有直接下肾功能不全的，此种方法，不予评论），不好说有没有A ON C可能，但需要进一步排查继发性因素，同时注意监测肾功能、电解质，看肌酐变化，毕竟出院前还有修正诊断、最后诊断。

附：

慢性肾衰竭鉴别诊断

①糖尿病肾病：多发于10年以上的糖尿病患者，尿蛋白从早期尿微量白蛋白排泄率增加，可逐渐进展为肾病综合征。眼底检查可见微血管病变。肾活检提示肾小球基底膜增厚和系膜基质增生。典型损害为 K - W 结节形成。

②高血压肾损害：患者多中年后起病，可有高血压病家族史，高血压病病程一般较长，肾脏损害出现于高血压病之后，一般肾小管损伤较肾小球损害早，故临床上常见夜尿增多、尿比重减低等，而尿中有形成分相对较少，蛋白尿多为轻度（24小时尿蛋白定量＜2g)，以中小分子蛋白为主。水肿等症状可无，有者亦轻。常伴有高血压其他靶器官损害，如心、脑、眼底改变。

③狼疮性肾炎：好发于中青年女性，有肾外多系统累及表现，如面部红斑，光过敏，口腔溃疡，关节炎，贫血，白细胞及血小板减少，抗核抗体，抗双链 DNA 抗体，抗 sm 抗体阳性。

④ ANCA 相关性血管炎肾损害：多见于50-70岁中老年，全身症状（乏力、纳差、低热、体重下降等）明显，血 ANCA 阳性，可有肺部浸润灶及间质性炎症。

⑤肾小管间质疾病，如慢性间质性肾炎，一组以小管萎缩、间质纤维化和不同程度细胞浸润为主要表现的疾病，以男性多见，可以发生在任何年龄，常见于中老年人，起病隐匿，症状无特异性，以下情况应考虑慢性间质性肾炎：(1）存在慢性前置性肾炎的诱因，如长期服用止痛药、慢性尿路梗阻等；(2）临床表现为肾小管功能损害，如烦渴、多尿、夜尿增多、肾小管性酸中毒等，或肾功能不全，但无高血压病，无高尿酸血症等；(3）尿液检查表现严重肾小管功能受损：少量小分子蛋白、尿 NAG 、B2微球蛋白升高，可有糖尿、氨基酸尿。

⑥肾血管疾病：存在严重且不易控制的高血压，不明原因的肾功能损伤，血浆肾素、醛固酮水平升高， B 超、 CT 提示肾动脉狭窄，双肾不等大，可出现蛋白尿、低钾血症，确诊需要肾动脉造影检查。

⑦多囊肾：有 ADPKD 阳性家族史的下列情况要考虑诊断：(1)30岁以下患者单侧或者双侧有2个囊肿；(2)30-59岁患者双侧肾脏囊肿至少各2个；(3)60岁以上患者双侧肾脏囊肿至少各4个：(4）如果同时具有其他 ADPKD 表现，如肝囊肿等，肾脏诊断标准可适当放宽。

急性肾损伤鉴别诊断：

①肾前性 AKI ，常见于各种原因的液体丢失和出血引起的血容量减少，有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。

②肾后性 AKI ：特征是急性尿路梗阻，梗阻可发生在肾盂到尿道的任一水平，常有结石、肿瘤或前列腺肥大病史，突发的完全无尿或间歇性无尿，肾绞痛，肾区叩痛，如膀胱出ロ处梗阻，膀胱区因积尿而膨胀，叩诊浊音提示存在尿路梗阻可能。

③肾性 AKI ：常见的是肾缺血或肾毒性物质（包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂等和内源性毒素，如肌红蛋白等）损伤肾小管上皮细胞，如 ATN 。这一类也包括肾小球病、血管病、小管间质疾病导致的损伤。