病例分享：原来一开始的6cm肺部病灶就已经提示最后的诊断，如何扭转结局？

患者女，年龄37岁。生育史：2-0-0-2 2015年及2018年足月剖宫产。

系停经42天，下腹痛3天入院

平素月经规则 6/30 ,lmp:2021.7.20 此次月经量较前偏少；

患者7.10行胸部CT检查示肺部结节，边界光滑，考虑良性，随后7.16于外院胸科医院行手术，手术病理提示肺癌(大细胞型)，术后出现少许阴道流血，未重视。

肺癌术后1月患者继续于胸科医院拟行化疗，化疗前查血HCG3000miu/ml，随后于8.21急诊就诊综合医院妇产科，结合患者近3天出现下腹痛不适，虽然患者入院前曾有采取避孕措施严格性生活，急诊查子宫附件超声提示双侧附件区均可见混合性回声团，直径约4cm，子宫内膜厚3mm，夜间复查血HCG12428miu/ml，查患者生命体征平稳，体弱，贫血貌，hb:82g/L，妇检外阴已婚式，发育正常，阴道畅，粘膜光滑未见明显血迹，右侧附件区轻压痛，遂拟异位妊娠行急症腹腔镜探查手术，术中发现双侧输卵管正常，双侧卵巢局部均可见紫色淤血水泡状改变，行双侧卵巢楔形切除，完整切除双侧卵巢病灶，术后反复冲洗探查标本并未发现绒毛！！！

震惊！太突然？！太少见？！怀疑自己，怀疑病人，重新复盘病史（可见仔细询问病史及术前了解病人全部既往史及就诊时全部看病流程太重要，并且可能关乎疾病的诊断方向，冥冥中指引你走出困顿迷雾！）

本例患者为啥突然去我院急诊科行胸部CT检查？就诊途径不寻常，追问后得知患者前日休息在家突然出现一侧肢体无法动弹，持续数分钟好转，但仍然存在胸部不适，遂第二日经过熟人介绍急诊胸部CT提示类圆形结节，考虑良性，随后转至胸科医院行肺部结节手术，术后病理是大细胞癌，基因检测无基因缺失突变，建议术后化疗。患者术后1月化疗前查血HCG升高，专科医院为排除宫外孕及宫内妊娠建议病人转至综合医院妇产科就诊，而此时病人肺癌发病在短短术后1月胸科医院提示肺癌已转移至两侧其余肺部、肝脾肾上腺、乳房、皮下甚至双侧卵巢可能，（头颅MRI示腔隙性缺血灶），这一切在术后结合术中发现没有绒毛，更加证实患者已肺癌全身广泛转移。而这一切在术前没有重视，草率决定手术。

没有绒毛患者血HCG为啥升高？患者术后复查HCG无明显下降，持续波动在15000miu/ml上下，一定不是宫外孕，那就是肺癌广泛转移，因为外院专科病理证实，为什么血HCG不下降，难道肺癌是神经内分泌型分泌血HCG？似乎有文献报道，似乎也可以解释，但也有可能是绒癌广泛转移？外院病理专科，没有免疫组化可能无法确定，不认识绒癌。直至此刻高度怀疑绒癌，此时已经术后第一天的中午！沟通后患者借切片会诊，家属要求等待术后病理明确诊断，同时要求过完周末转至上海进一步会诊及确诊及治疗。奈何天意不可违！

术中患者几乎无明显出血，但患者血红蛋白自术前87g/至术后第二天下降至65g/L，虽然输血后病人一般情况尚可，等待病理过程中，没想到术后第9天8.30患者情况急转直下，头晕、心慌乏力明显，心律120-130次/分，急查血红蛋白竟然下降至34g/L,床旁超声示肝脏多发转移肿瘤病灶，最大直径达12cm，盆腹腔大量积液，考虑肝脏肿瘤包膜出血，外科考虑无法手术，急诊行肝脏血管介入止血，病情危重！一周内疾病持续进展！

事物的发生总有先兆，病人的任何不适主诉可能是特殊情况预警。内出血的发生的最开始给我们的时间亦是有限的。在患者过去的术后1周，对疾病本身的大意，对疾病认识的不足，对绒癌术后病理的不必要执着，对病人要求等待的懈怠，对血红蛋白的下降忽略，对病人主诉的自我安慰，致使在病人在出现明显不适后血红蛋白只有34g/l才引起对疾病的重视，也认识到疾病的凶险来之迅猛。迟来的病理，在术后一周最后诊断绒癌IV期，广泛转移，肝脏肿瘤内出血。

随后大量输血后行低剂量EP方案诱导化疗，但患者肝脏肿瘤广泛出血，介入仍无可抑制，继发严重便血、消化道大量出血，大量输血后仍无法维持血红蛋白状态及基础生命体征，9.4家属签字放弃治疗后死亡，令人惋惜至今。

思考：

1.原发性绒癌与妊娠性绒癌的鉴别，治疗方式是否有所区别？

2.绒癌血HGC升高有无具体量化标准，与疾病进展有无平行关系，查阅相关资料，此例患者HCG升高在文献中资料中相对处于低值，奈何疾病进展太快，发现即已全身广泛转移，从发病至死亡不到两个月。

3.此例绒癌为肺部结节首发，提醒我们针对女性肺部结节，血HCG可以作为肿瘤指标往往能排除很多疾病，同时提高对疾病首发认识敏感度。“常见疾病的罕见表现是首先考虑的”

4.只要怀疑绒癌，尤其是极度凶险之类，病理诊断是否必须，还是无需等待病理，早期化疗能否改变预后？