病例分享33-低钠血症不简单（SIADH与CSWS）

关键词：严重低钠血症，抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH），脑性耗盐综合征（CSWS），肿瘤相关。

5.25 04：00

老总：起来收病人了，血液科转一个惊厥的，血钠109mmol/L。

我：109mmol/L？

老总：7岁，17.5kg。原发病是个伯基特，第一个诱导疗，现在在用甲强龙，一会上3张盐水。

我：看看病史。患儿半月余前因“牙源性感染、牙龈肿胀”后渐出现咽部不适、言语含混不清，且开始出现睡眠打鼾加重，伴有张口呼吸，半月余来上述症状渐加重，近日来我院就诊，查体示右侧扁桃体周围明显隆起，触痛不明显。门诊予以静脉抗感染治疗后改善不明显，4.28右侧扁桃体切除+右侧咽旁间隙肿物切除术，5.2完善骨穿提示原淋+幼淋92%，咽喉部肿物病理回报提示考虑侵袭性成熟性B细胞淋巴瘤，相关影像学检查提示胰腺、肾皮质、胃壁、睾丸浸润，综合考虑患儿为伯基特淋巴瘤/白血病，患儿血液系统疾病伴有全身广泛多脏器浸润，监测尿酸、LDH提示肿瘤负荷极高。

04:30

血液科医生：伯基特淋巴瘤/白血病，5.4 PVDL地塞米松诱导化疗，5.19 MRD监测 0.01%。3天前出现间断性腹痛、腹胀，予开塞露通便后解出少许大便，腹部超声好的，胃纳欠佳一直补液。03：30出现抽搐，双眼斜视，四肢抖动，呼之不应，持续约2-3分钟，水合氯醛、苯巴比妥对症后缓解。NA 109mmol/L ，乳酸 4.6 mmol/L。现在睡着了。

我：便秘、低血钠，最近用过VCR么？甘露醇用了么？尿量怎么样？出入量怎么样。我看诊断有肺炎和中耳炎，现在感染情况如何了？

血液科医生：22号用的VCR，甘露醇没用，小便有的，这3天出入量平。白细胞0.52、血红蛋白80、血小板70，感染指标好的，体温好的，胸片复查好了，现在是舒普深、奥硝唑、伊曲康唑在用。醋酸泼尼松化疗。熊去氧胆酸、奥美拉唑、乳果糖、宝乐安、迪巧对症。23号生化NA还是137。

老总：这个是重度低钠血症了，130ml 30min先给一剂看看。

我：啊？啥是130ml？不是3张钠么？我没开过，怎么补？这个不应该用补钠公式算么 10%NA（ml）=∣目标值-实际值∣×kg×0.6÷1.71，3张就是×3么？

老总：3张我们一般是100ml0.9%Nacl+30ml10%Nacl就差不多了，文章推荐先给一剂，目标是1h升高5，24小时不超过10。和常规补钠不一样，这里不用公式。

我：明白，高渗脱髓鞘，低渗脑水肿嘛。一次不能提高太多。甘露醇要拉么。虽然只抽了3分钟，而且甘露醇本质上是脱水剂，应该不会影响血钠的吧。

老总：还是有增加尿量的作用的，暂时先不拉，瞳孔看了也好的，先补钠吧。留个血渗透压、生化电解质、尿常规+尿电解质、凝血。把头颅CT和腹部B超开上，明早做了。

05:00

我：还是109，这个人掉的这么厉害的么，什么原因呢。我记得VCR后是会低钠和便秘的，是这两个原因的共同作用么？

老总：我觉得应该是多因素，首先有肿瘤引起的SIADH可能。其次你看这篇文献说的，有研究显示：长春新碱与唑类抗真菌药物(伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、酮康唑)联用时，低钠血症的发生率可高达44%。这是因为抗真菌药物抑制长春新碱的代谢，导致长春新碱水平增加和神经毒性增加。这个人22号用的长春，现在还有伊曲康唑。最后就是近3天便秘，胃纳差。再来一剂130。

05:30

我：可以，113了，后面咋补，我看指南文章说的1.5-2mmol/h，＜10的话，目标应该是119，用公式补么？

老总：用公式可能不够，因为他还在继续丢失，3张半小时升高4，我们后面的目标就1h升高1吧，张力还是高点，先补一小时看看再调整。用等张补1小时。

6:30

我：112了，还掉下来了。加一点慢慢调吧。

7:30

上级：115了啊，怎么补的？这个人惊厥是怎么考虑的。USCOM做了么，尿量怎么样，后面还抽过么，瞳孔测了么，直接做盆腹增强CT、头颅MRI、心超、胸片，把皮质醇、ACTH、甲功也带掉。

我：第一个小时拉高5，后面每小时升高1，目标是119。惊厥从感染和非感染两个方向考虑，感染主要是中枢感染；非感染包括高热惊厥、癫痫、颅内出血、肿瘤占位、代谢相关疾病。USCOM正常，入了300多，尿了200多，大便没有，腹胀，肠鸣音弱，后面没抽过了，瞳孔好的，就是人还没醒，这镇的有点厉害。为啥做盆腹增强？胸片为啥要做？

上级：这个人原发病是伯基特，同时腹腔浸润的比较厉害，盆腹增强CT看肠腔的同时，顺便评估一下浸润情况。这个人白细胞这么低，拍胸片评估感染，同时这个人便秘而且胃纳差，淋巴瘤化疗的病人有低钠还要警惕SIADH，万一脱水了呢，看看心胸比可以对补液有个参考。另外这个人不是镇静药物用的昏迷，二是低钠血症的表现，如果血钠不纠正，这个人很有可能一直是这样昏昏沉沉的。跟磁共振室说一声让他们顺便给看一眼垂体。一般这种低钠的，先给他补到120-125，然后再慢慢补。

我：125？那就超了呀，X老师你看，这篇文章说的，第一个24小时最大不超过10mmol。

上级：120-125是比较安全的范围，你看这篇文章，对于严重低钠血症的患儿，首选地西泮，同时用3%的氯化钠5-10ml/kg快速输注，使血钠升高到120-125，按照3%的氯化钠12ml/kg提高血钠10mmol/L计算。维持在120是个比较理想的程度。还是用一剂甘露醇。另外感觉这个小孩抠抠的有点干，给点胶体。

护士：X老师，体温上去了，38.7℃了。

上级：刚烧伤上去的么，我看看CRP 60+了，用的舒普深、奥硝唑、伊曲康唑，加个万古吧，血培养、PCT、真菌内毒素、粪培养留掉，胶体用5g丙球，血小板60了，约个血小板，先约着。开塞露通一通。

白班医生来了之后我就休息去了。

12：:30

我：这个小孩还没醒么，看看血气，10点的钠118了，乳酸0.5，血糖4.7，可以的呀，孩子孩子醒一醒了（来到床边拍一拍），醒一醒了，饿不饿呀（看看瞳孔），四肢冰凉（摸摸四肢），血压好的，腹胀，肠鸣音还是弱，姐，有大便么？

老总：一点点，我再给他抽个动脉血气吧。

12:35

我：嗯！？乳酸8.7？这个有问题吧，血钠120，血糖7.0，等一下我再复做一个。（1分钟）嗯？还是8.7，啥原因呢，不应该呀。

老总：（打开尿布）没有出，我再复查各外周的吧。

我：（1分钟）是高了，6.7，前一个还0.5呢，咋回事？没道理啊，出入量挺好的呀，我做个USCOM。

老总：我去找一下X老师。

上级：乳酸这么高呀，出入量呢？哦好的哇。近三天的出入量呢？正的呀，血压和USCOM呢？FTc多少？哦好的呀。这个肚子鼓鼓，CT肠腔里都是大便，先给他导尿看看吧。哦，四肢凉的，CRT好的，心脏听诊好的，前面胸片我看看，心胸比0.5，头颅CRI好的。胶体入进去了么？哦好的呀。

12:50

准备导尿中……

孩子：哎哼哼，哎哼哼，我肚子痛，我要拉屎，我要拉屎（迷糊中）。

上级：宝贝，你醒了呀，肚子痛是哇~，哪里痛，我按这里痛么？

孩子：我要拉屎，我要拉屎，我要尿尿，哼哼哼，我要尿尿。

上级：哦尿、尿、尿，你就这样躺着尿，拉，没事的，想拉就拉。

护士：哎呀，拉了呀！（拉开尿布看一眼，一条水流甩过），嗨呀尿了，春蕾拿几个尿布、垫子。

上级：大便稀的颜色还不错，拉出来是好事，哎嘿这边漏出来了，兜住兜住，哎呦拉这么多呀，兜不住了。

护士：春蕾，多拿几个垫子来呀。

13:00

我：有多少？

护士：700多。

我：呦呵，存量不少。（导尿中），这刚插上怎么又尿了呢，还漏出来了（向外拉一拉试图用球囊堵住）。

上级：别拉，漏就漏，别堵，这时候孩子使劲，你再堵上，容易造成损伤。

我：原来如此。这孩子怎么尿这么多呢。

上级：有可能是脑性耗盐综合征（CSWS），嗯，乳酸这么高，四肢冷的，其实已经灌注不足了，只是没有排出来而没有发现，注意着血压，可能一会要掉，去开补液，一会给他扩容，先开250，加20的浓钠，1个小时入。

13:20

我：（看看集尿袋）妈耶，20分钟又尿了200ml，算上尿布上的有100多，尿崩了。血压也下来了，88/82了。

上级：尿色还是浅黄的，颜色不淡。应该是脑性耗盐综合征，可能同时伴有抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）。开两路补液，畅滴，1小时250-300左右，申请400ml血浆，再开一袋300ml补液1个小时入，给他垂体后叶素加上，记录每小时的尿量和入量，打电话问问药房有没有弥凝（醋酸去氨加压素），给他1/8片Q8H。留血尿渗透压，随机尿电解质和24小时尿电解质，尿常规。

14:00

我：血气NA 118，乳酸6.9，血糖11.3。目前出1700+ml，入700+ml。一个小时出了560。

上级：2g/h的钠不够了，给到2.5-3g。别用糖水了，糖高了会渗透性利尿的，用盐水和灭菌注射用水。

5.26 8:00

血气：NA 121，乳酸1.1，血糖5.0。出了5255ml，入了5749ml。孩子还是迷迷糊糊。

5.27低钠纠正，孩子清醒，转入血液科。

总结：

1.病史总结：患儿男，7岁，17.5kg。因“咽喉部肿物半月余”入院，骨穿及活检提示侵袭性成熟性B细胞淋巴瘤，相关影像学提示多脏器浸润，综合考虑患儿为伯基特淋巴瘤/白血病，5.4 PVDL地塞米松诱导化疗，5.19 MRD监测 0.01%。5.25出现抽搐，持续约2-3分钟，水合氯醛、苯巴比妥对症后缓解，血气提示NA 109mmol/L，转入PICU。予补液补钠，病中出现脑性耗盐综合征（CSWS），予扩容补液补钠后好转，5.26转入血液科。

2.第一个问题，低钠血症。

常规补钠大家都很熟悉了， 10%NA（ml）=∣目标值-实际值∣×kg×0.6÷1.71，区别就是0.6有的公式是0.5、0.7，即是液体占体重的百分比。性别及年龄的不同可以变化。我的理解是一般用于轻度及中度的低钠纠正，静脉补一半，另一半口服。这个园子里的文章很多了，不多赘述。

重度低钠血症（血钠＜125mmol/L）的补钠目前存在分歧。我们对比一下两种方式。

①   来自2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南。150ml3%Nacl 20min一次，可重复一次，治疗目标是1小时内使用两次或血钠升高5mmol/L，若症状改善则停止，若不改善，继续3%Nacl每小时升高1 mmol/L，24小时升高不超过10mmol/L。（具体细节看指南）

②   2015年中国小儿急救医学的专家笔谈。3%Nacl 5-10ml/kg快速输注，使血钠升高到120-125mmol/L，按照3%的氯化钠12ml/kg提高血钠10mmol/L计算。（具体细节看指南）

对比一下可以看出差别。首先14年的欧洲指南并没有强调要把血钠升高到120-125mmol/L，而是说明1小时内升高5mmol/L，同时24小时升高不超过10mmol/L。而15年的笔谈则要求将血钠快速升高，没有限制时间和范围。这就有个问题，看看本患儿血钠109 mmol/L，按照欧洲的指南，血钠最多升高到119mmol/L，但按照经验来说，119 mmol/L显然不是我们要求的安全范围，患儿仍有抽搐发作的风险。而如果按照15年标准，快速升高到120-125mmol/L，快速是多快？升高超过10mmol/L了，会不会有脱髓鞘的风险。显然15年的文章回避了这个问题，再极端一点如果血钠100mmol/L呢，一口气拉高20mmol/L么？但是按照欧洲的指南又太慢了。我们的原则是以缓慢的速度提高到120-125mmol/L的范围。期待和大家共同探讨这个问题。

3.第二个问题，肿瘤相关的低钠血症。

据统计．1%～2%的恶性肿瘤患者会发生抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)，垂体功能障碍、肿瘤性分泌ADH、化疗药物、肾上腺的转移等均是导致低钠血症的原因。其中药物包括长春新碱、环磷酰胺等，有研究显示：长春新碱与唑类抗真菌药物(伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、酮康唑)联用时，低钠血症的发生率可高达44%。这是因为抗真菌药物抑制长春新碱的代谢，导致长春新碱水平增加和神经毒性增加。

不同血液病或肿瘤与低钠血症的相关性的研究我没有找到，期待有懂得园友指导一下。但我们的经验是淋巴瘤低钠血症的发生率比较高，临床上常出现血钠降低的趋势时，就把3%的盐水用上了。如上所示，可能与长春新碱与唑类抗真菌药物有关。还需要注意的是长春导致的便秘与胃纳差的问题，也会对电解质造成干扰。

4.第三个问题，抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）和脑性耗盐综合征（CSWS）的区别。

SIADH是指由多种原因引起的抗利尿激素即血管加压素（arginine vasopressin，AVP）或类 AVP 物质不适当分泌增多或肾脏对其敏感性增加，使自由水的排出降低和尿浓度异常，引起水潴留、高尿钠和稀释性低钠血症。

  CSWS 是指由于下丘脑．垂体受到各种原因损害而导致 ACTH和ADH异常分泌，肾脏保钠功能下降(钠自尿中大量流失，带走过多水分，导致低钠血症和细胞外液容量下降)，导致体内钠含量下降而引起的低钠血症。

可见区别CSWS与SIADH的最主要特征是尿量增加，尿钠增加所致的低钠血症以及低血容量表现。CSWS 治疗时需要充分补水补盐，SIADH 需限水治疗。结合本患儿，前期的低钠血症我们可以说是SIADH的作用，而后期则是CSWS，针对其尿崩的表现我们使用了垂体后叶素和弥凝。CSWS由于伴有多尿，常使误认为是ADH分泌减少引起的尿崩症，但典型的尿崩症少有低钠血症和高尿钠，其尿比重常常偏低。本患儿尿比重始终正常范围，故不考虑。不过此患儿没有颅脑外伤，头颅MRI也没有提示颅脑损伤，那么CSWS的可能原因是什么呢？期待您的见解。

5.第四个问题，CSWS的补液问题。

可以看到，这个孩子的CSWS还是很隐匿的，因为低钠血症可以存在精神萎靡的表现，这对休克判断造成了干扰，同时该患儿腹胀便秘以及CSWS的快速进展，导致我们没有及时发现尿液的潴留，在发现乳酸8.7mmol/L后，没有第一时间发现原因。查体发现的四肢冷没有引起重视。直到患儿短暂的清醒，才引出一系列的事件。值得注意的是乳酸升高，四肢冷，但是血压却没有明显降低，而是在排尿排便之后出现了下降88/82mmHg，是不是前期高腹内压维持住了血压，而血压降低后脉压差减小又是什么道理？期待你的见解。

可以看到，补液的方案其实就是补充血容量的同时维持电解质，尿多少补多少，差的多了要追一追，同时注意高血糖将导致渗透性利尿，需要及时调整。以及垂体后叶素的升压作用，随着血容量的改善，垂体后叶素也要逐渐减少。

附上补液记录：

轻度及中度低钠血症比较常见，但重度低钠血症的治疗策略存在不同，淋巴瘤患儿治疗过程中使用了长春新碱及唑类抗真菌药物，SIADH引起的低钠血症发生率高，同时需警惕继发CSWS的可能，注意动态复查血气，警惕休克。

参考文献：

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